Diabete mellito di tipo 1

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  Diabete mellito di tipo 1

Testo a cura de Il Pensiero Scientifico Editore

CHE COS’È IL DIABETE?

Il diabete è una malattia in cui aumentano i livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) per un deficit della quantità e, spesso, dell’efficacia biologica dell’insulina (insulinoresistenza), l’ormone che controlla la glicemia nel sangue e che è prodotto dal pancreas.

DIABETE DI TIPO 1, TIPO 2 E ALTRI TIPOLOGIE

Il diabete è una malattia molto complessa perché include diverse patologie accomunate dall’iperglicemia. Le principali varietà di diabete sono: diabete di tipo 1(insulino-dipendente), diabete di tipo 2 (non-insulino-dipendente), diabete gestazionalediabete monogenico (per es. MODY), diabete secondario ad altra patologia (pancreatiti croniche, cirrosi epatica, insufficienza renale cronica, acromegalia, ipercortisolismo) o farmaci (es. cortisone). Il diabete di tipo 1, insorge nella maggior parte dei casi tra 0 ed  29 anni ed  è causato dall’assoluta mancanza di produzione d’insulina provocata dalla distruzione da parte del sistema immunitario delle cellule beta del pancreas (in conseguenza di un’infezione virale). Il diabete di tipo 2  insorge in genere dopo i 30 anni e si associa a sovrappeso e insulinoresistenza. 

COME SI DIAGNOSTICA IL DIABETE?

Il diabete è diagnosticato quando:

  • l’emoglobina glicata (HbA1c) è uguale o superiore a 6,5% (confermata in due circostanze);
  • oppure la glicemia misurata in laboratorio è uguale o superiore a 126 mg/dl (al mattino, dopo 8 ore di digiuno, in due circostanze);
  • oppure la glicemia è uguale o superiore a 200 mg/dl alla seconda ora dopo un carico orale di glucosio (in due circostanze);
  • oppure la glicemia è uguale o superiore a 200 mg/dl in un momento qualsiasi della giornata in presenza di sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia, dimagramento).

Esistono anche condizioni in cui i livelli di glucosio nel sangue sono lievemente elevati e che aumentano il rischio di sviluppare il diabete in futuro (circa un 1/5 soggetti in queste condizioni sviluppa diabete in 5 anni). Queste condizioni sono identificate da:

  • emoglobina glicata fra 6 e 6,49% (alto rischio di diabete);
  • glicemia a digiuno fra 100 e 125 mg/dl (alterata glicemia a digiuno);
  • glicemia 2 ore dopo il carico di glucosio orale fra 140 e 199 mg/dl (ridotta tolleranza glucidica).

DIFFUSIONE DEL DIABETE

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità il numero dei diabetici nel mondo è raddoppiato in venti anni e ora i diabetici sono circa 400 milioni.

Cresce soprattutto il diabete di tipo 2 a causa all’invecchiamento generale della popolazione, e dell’aumento di condizioni di rischio come sovrappeso e obesità, alimentazione scorretta, sedentarietà.

Per quanto riguarda l’Italia, il Ministero della salute (attraverso ISTAT e sistema di sorveglianza PASSI) ha indicato che nel 2015 il diabete interessava il 5,4% degli Italiani (3 milioni di persone) e il 20,3% dei soggetti con più di 75 anni. Tuttavia, se si considerano tutti i soggetti che sono diabetici senza che la malattia sia mai stata diagnosticata, il numero di diabetici raggiunge i 5 milioni, il che significa che circa una persona su 12 ha il diabete. 

Anche la prevalenza di diabete di tipo 1 è in aumento, soprattutto nei maschi e nella prima infanzia. La prevalenza di diabete gestazionale varia da 4,7% nelle donne senza fattori di rischio a 29,8% nelle donne ad alto rischio (obese, con familiarità di primo grado per diabete, macrosomia fetale in una precedente gravidanza, età >35 anni, etnia a rischio).

FATTORI DI RISCHIO E CAUSE

Il diabete non è una malattia ereditaria tranne che per varietà molto rare (per es. maturity-onset diabetes of the young, MODY), quindi non è necessariamente trasmesso da una generazione a un’altra. Esiste però una predisposizione familiare, soprattutto in caso di diabete tipo 2, per cui chi ha un parente di primo grado (genitori, fratelli) diabetico ha un rischio di ammalare superiore rispetto a chi non ha parenti con la malattia.

Le cause e la patogenesi del diabete di tipo 1 e di tipo 2 sono completamente diverse.

Il diabete di tipo 1 è di origine autoimmune e consegue alla rapida distruzione delle cellule del pancreas che producono insulina. La distruzione è operata dalla reazione autoimmune in risposta ad un virus o a uno o più tossici presenti nell’ambiente. Questo tipo di diabete va trattato con terapia insulinica perché l’organismo non produce più insulina. Il diabete di tipo 1 compare soprattutto in bambini, adolescenti e giovani adulti e raramente inizia dopo i 40 anni. Esiste una variante del diabete di tipo 1 che si chiama LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) in cui l’attacco autoimmune alle cellule che producono insulina si sviluppa nell’arco di anni, comparendo in età più avanzata. I fattori di rischio del diabete di tipo 1 sono la familiarità (genitori o fratelli con diabete di tipo 1 o malattie autoimmuni) e le malattie autoimmuni come la tiroidite, l’artrite reumatoide, il morbo celiaco, la vitiligine.

Il diabete di tipo 2, che rappresenta il 90% dei casi di diabete, si sviluppa, nell’arco di molti anni, passando attraverso una fase d’insulinoresistenza (minore efficacia dell’insulina) ed arrivando a un deficit relativo di produzione d’insulina. Multiple alterazioni genetiche e fattori acquisiti (ambientali) sono responsabili dell’insulinoresistenza e dell’entità del deficit d’insulina.

Il diabete di tipo 2 è strettamente associato all’obesità che favorisce l’insulinoresistenza, e compare generalmente dopo i 40 anni ad eccezione che in determinate etnie a rischio (ispanici, asiatici, indiani Pima etc.) in cui può insorgere anche in età pediatrica. Stile di vita sedentario, fumo, scorretta alimentazione, sovrappeso, età avanzata, precedente diabete gestazionale, dislipidemia e ipertensione arteriosa sono fattori di rischio per diabete di tipo 2.

Il diabete gestazionale compare durante la gravidanza e in genere regredisce dopo il parto. Le donne che hanno avuto un diabete gestazionale sono a rischio di sviluppare diabete gestazionale nelle gravidanze successive e diabete di tipo 2 durante la vita.

Il diabete monogenico (MODY) è una varietà ereditaria rara in cui esiste un difetto di un singolo gene capace di determinare iperglicemia. Insorge in età più giovane di quella del diabete di tipo 2.

SEGNI E SINTOMI DEL DIABETE

La diagnosi di diabete di tipo 2 è preceduta da una lunga fase asintomatica nella quale possono essere osservati lievi aumenti della glicemia.  Una malattia acuta o un evento stressante possono far insorgere un’iperglicemia più severa che causa i classici sintomi del diabete (poliuria, polidipsia, dimagrimento).  Spie di uno stato iperglicemico possono essere altre condizioni come le paraodontopatie e le infezioni ricorrenti dell’apparato genitourinario.

Nel diabete di tipo 1 invece l’esordio della malattia è improvviso con poliuria, polidipsia, dimagrimento, disidratazione, chetoacidosi (i chetoni che si trovano nelle urine derivano dall’utilizzo dei grassi in condizioni di uno scorretto metabolismo dei carboidrati).

COME SI PREVIENE?

Contrariamente al diabete di tipo 1, per il quale non esiste attualmente possibilità di prevenzione, il diabete di tipo 2 può essere prevenuto adottando un corretto stile di vita

Interventi per migliorare lo stile di vita, che includano un’attivita fisica aerobica di moderata intensità e della durata di almeno 20-30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana e il calo ponderale del 5-10%, riducono del 60% circa l’incidenza del diabete mellito di tipo 2 e rappresentano quindi uno strumento preventivo particolarmente efficace. 

Alla regolare attività fisica va associata un’alimentazione ricca di fibre (cereali integrali, legumi verdura, frutta), povera di grassi di origine animale (dieta mediterranea) e il consumo di alimenti a basso indice glicemico. Nei soggetti adulti in sovrappeso (BMI 25,0-29,9 kg/m²) o obesi (BMI ≥30 kg/m²) è raccomandato il calo ponderale attraverso una moderata riduzione dell’apporto calorico (300-500 kcal/die) e un modesto incremento del dispendio energetico (200-300 kcal/die).

LA TERAPIA

Il diabete di tipo 1 va trattato con la terapia insulinica sottocutanea. Attualmente sono disponibili analoghi dell’insulina ad azione rapida (glulisina, lispro ed aspart) efficaci mediamente 10 minuti dopo l’iniezione o ad azione prolungata (detemir, glargine 100 e 300 U, deglutec, biosimilari) che permettono di ottenere una riduzione della glicemia  da 12 a 36 ore dopo l’iniezione. Generalmente si associa una somministrazione di analogo insulinico a lunga durata d’azione con la somministrazione di analoghi rapidi ai pasti. In soggetti selezionati che, nonostante un regime di terapia insulinica intensiva, presentino scarso controllo glicemico e/o ipoglicemie ricorrenti, può essere considerato l’uso del microinfusore erogante insulina integrato con un sensore per il continuo monitoraggio glicemico. Alcuni microinfusori sono dotati di sensori in grado di sospendere automaticamente l’infusione d’insulina basale per due ore in caso d’ipoglicemia.   

Nel diabetico di tipo 2, la prima tappa terapeutica è il raggiungimento e il mantenimento di un corretto stile di vita (vedi dopo).  Se il compenso metabolico non migliora, alle modifiche dello stile di vita va associata una terapia farmacologica. Generalmente si inizia con la metformina (se ben tollerata e non controindicata) che migliora la sensibilità all’insulina.  Dopo un intervallo di 2-6 mesi, se non si ottiene il miglioramento che ci si è prefisso, si aggiungono uno o più farmaci orali o iniettabili che sono in grado di aumentare la secrezione e/o la sensibilità insulinica. Esistono diverse categorie di farmaci che possono essere associati tra loro e che vanno scelti tenendo presente l’età e le condizioni cliniche del soggetto: tiazolidinedioni (pioglitazone),  analoghi del GLP 1 da somministrare sottocute 1 volta/giorno (liraglutide, exenatide, lixisenatide) o 1 volta/settimana (exenatide LAR e dulaglutide) o inibitori orali della degradazione del GLP 1 (sitagliptin, vildagliptin, lanogliptin, saxagliptin, alogliptin ), gliflozine (inibitori del trasportatore di glucosio 2): empaglifozin, dapaglifozin, canaglifozin), sulfoniluree e glinidi (glicazide, glibenclamide, glimepiride, repaglinide) inibitori dell’assorbimento intestinale di glucosio (acarbosio) ed infine terapia insulinica.

E’ fondamentale che i diabetici in trattamento insulinico eseguano l’automonitoraggio della glicemia capillare mediante glucometro, per calibrare la terapia. L’automonitoraggio è indicato anche nei soggetti in terapia orale o con analoghi di GPL1 per capire come modificare la terapia se il compenso glucidico è insoddisfacente o quando si vuole verificare l’impatto della dieta e dell’attività fisica.

A TAVOLA CON IL DIABETE

I vegetali, i legumi, la frutta e i cereali integrali devono far parte integrante della dieta dei pazienti con diabete di tipo 1 e 2. E’ essenziale che il diabetico non solo riduca il consumo di carboidrati semplici, ma anche quello dei grassi per correggere la frequente dislipidemia. Nei casi in cui sia consigliato un apporto dei carboidrati al limite superiore delle raccomandazioni (per es, nei diabetici giovani sportivi), è importante consigliare cibi ricchi in fibre e con basso indice glicemico. Una strategia chiave per l’ottenimento del controllo glicemico nel paziente in terapia insulinica è il controllo della quantità totale dei carboidrati assunti con il conteggio dei carboidrati e attraverso l’uso delle diete a scambio. Le proteine dovrebbero fornire il 10-20% dell’energia totale giornaliera (inferiori in presenza di nefropatia) e i grassi il 20-35% dell’introito calorico giornaliero, con un apporto giornaliero di grassi saturi inferiore al 10% ed evitando gli acidi grassi trans (per es. margarina). Sono raccomandate due porzioni/settimana di pesce, preferibilmente azzurro, ricco di acidi grassi omega-3 polinsaturi.

L'ATTIVITÀ FISICA

Per migliorare il controllo glicemico, favorire il mantenimento di un peso corporeo ottimale, ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, contrastare il deposito di grassi nel fegato, migliorare il tono dell’umore e ottimizzare l’efficacia della terapia, sono consigliati almeno 150 minuti alla settimana di attività fisica aerobica d’intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti alla settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). L’attività fisica deve essere distribuita in almeno tre giorni/settimana e non devono passare più di due giorni consecutivi senza attività.

La scelta dell’attività fisica deve tenere conto di età, trattamento farmacologico e compenso glicemico. Le attività aerobiche suggerite sono: cammino a passo svelto, passeggiate in bicicletta in pianura o cyclette, ginnastica, nuoto, ballo, giardinaggio.  I pazienti senza complicanze possono eseguire anche esercizi contro resistenza che devono riguardare tutti i maggiori gruppi muscolari. Sono invece sconsigliati sport da combattimento, il sollevamento pesi, le immersioni e la vela in solitario.

E’ opportuno che i diabetici, in particolare se in terapia insulinica, eseguano l’automonitoraggio glicemico prima, eventualmente durante e dopo l’esercizio fisico per verificare che non siano in ipoglicemia. E’ inoltre fondamentale che i diabetici imparino a capire la quantità di carboidrati in più che devono assumere prima di un esercizio fisico intenso per evitare l’ipoglicemia.

L’attività fisica intensa va evitata in condizioni a elevato rischio cardiovascolare(per es. ipertensione non controllata) e di complicanze (neuropatia vegetativa grave, neuropatia periferica grave, retinopatia ed edema maculare, piede diabetico), in presenza di chetosi e se la glicemia è maggiore di 250 mg/dl al momento di iniziare l’esercizio o di 300 mg/dl a digiuno.  

COMPLICANZE

Le malattie cardiovascolari (infarto miocardico, ictus cerebrale) sono la causa principale di malattia e mortalità dei soggetti diabetici. Un diabetico ha rischio di avere un infarto di una persona della stessa età, sesso e peso, che ha già avuto un infarto. Infarto e ictus rappresentano complicanze macrovascolari che colpiscono i grossi vasi. A queste si aggiungono le lesioni dei vasi degli arti che sono alla base del piede diabetico (insieme alla neuropatia) e delle possibili amputazioni.

Il diabete può causare complicanze di natura microvascolare dovute cioè all’occlusione e al deterioramento dei piccoli vasi sanguigni di molti organi. I danni a livello dei capillari della retina inducono la retinopatia diabetica, quelli a livello del rene causano la nefropatia diabetica che può portare alla dialisi, quelli che irrorano i nervi periferici inducono neuropatia sensitiva (per es. perdita della sensibilità ai piedi che non aggiustando più l’appoggio durante la camminata portano ad ulcere) e neuropatia vegetativa (per es. alterazioni del ritmo cardiaco, difficoltà di svuotamento gastrico, stipsi o diarrea). La dislipidemia e l’ipertensione arteriosa contribuiscono allo sviluppo di queste complicanze.

Mentre nel diabetico di tipo 1 ci vogliono alcuni anni prima che si sviluppino complicanze, nel diabetico di tipo 2, queste possono essere già presenti alla diagnosi perché le fasi d’iperglicemia che precedono la diagnosi inducono già danni vascolari.

Per evitare la comparsa di complicanze o rallentarne l’evoluzione è fondamentale tenere sotto controllo i fattori di rischio come pressione arteriosa, colesterolo e trigliceridi plasmatici, peso corporeo ed ottimizzare il compenso glucidico. E’ inoltre importante abolire il fumo di sigaretta perché oltre ad essere un importante fattore di rischio di tutte le complicanze croniche del diabete, e rende più difficile controllare le glicemie.

CENTRO DI DIABETOLOGIA AUXOLOGICO

Il Centro di Diabetologia dispone di dietisti, podologo, infermieri specializzati che forniscono educazione all’autogestione e l’impostazione al corretto stile di vita.

Il Centro Diabetologia offre un intervento ambulatoriale per tutti i pazienti con diabete di tipo 1 e 2 e per le persone a rischio di diabete.

diabetologi lavorano in stretta collaborazione con il Laboratorio di Ricerche Diabetologiche che fa parte della rete di ricerca della Società Italiana di Diabetologia e conduce studi farmacologici con farmaci di tipo innovativo per la cura del diabete e dell'obesità. Questa collaborazione garantisce il continuo aggiornamento degli operatori sanitari sulle più recenti evidenze scientifiche per la cura del diabete.

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