Malattie reumatiche nelle donne

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APPROFONDIMENTI

A cura di

Prof. Pier Luigi Meroni

Direttore Laboratorio Sperimentale di Ricerche di Immunologia Clinica e Reumatologia

La maggior parte delle malattie autoimmuni reumatiche riguarda il sesso femminile: non è ancora chiaro se questo dipenda dal profilo ormonale femminile soltanto o se altri fattori giochino un ruolo. Ad esempio è stato suggerito che geni legati ai cromosomi del sesso siano responsabili almeno in parte di questa maggiore incidenza.

Diverso è l’impatto delle malattie autoimmuni nell’uomo o nella donna. Tra gli aspetti più evidenti ci sono:

  • l’impatto della malattia sulla maternità;
  • le problematiche della malattia associate alla menopausa.

MALATTIE REUMATICHE E GRAVIDANZA

In generale le malattie reumatiche-autoimmuni hanno un picco di incidenza che coincide con l’età fertile. Tranne casi isolati, la malattia non ha effetto sulla fertilità e quindi le donne con patologie autoimmuni possono restare gravide con la stessa probabilità della popolazione generale.

Ciò è ancora più evidente oggi, dal momento che la gestione delle malattie reumatiche ha mostrato grandi progressi con lunghi periodi di remissione clinica e quindi compatibili con il desiderio di una maternità

Inoltre, la conoscenza della genetica di queste patologie ha reso chiaro la suscettibilità a sviluppare forme autoimmuni non sia trasmissibile direttamente da madre a figlio se non eccezionalmente. .

Tutto ciò ha fatto cadere un vecchio tabù che suggeriva alle donne con malattie simili di evitare di avere figli. In altre parole, la possibilità di una maternità in donne con malattie autoimmuni reumatiche sta diventando un’evenienza sempre più frequente nella vita di tutti giorni.

Gravidanza e malattie reumatiche-autoimmuni presentano due aspetti complementari:

  • l’effetto della malattia sulla gravidanza;
  • l’effetto della gravidanza sulla malattia.

COME LA MALATTIA REUMATICA INFLUENZA LA GRAVIDANZA

La malattia può influenzare la gravidanza in modi diversi. Una malattia molto attiva è caratterizzata da uno stato infiammatorio sistemico che rappresenta un fattore negativo per l’impianto del feto e lo sviluppo della placenta.

Una malattia attiva può anche essere causa di complicanze di diverso tipo (danno ad organi vitali quali rene, cervello, polmone o necessità di terapie aggressive etc): sono tutte queste condizioni che rappresentano fattori prognostici negativi per una gravidanza normale e a maggior ragione anche per una donna con una malattia autoimmune reumatica concomitante.

FARMACI

Se la patologia di base è attiva, questa richiede necessariamente un trattamento più aggressivo per il suo controllo e quindi si pone il problema del possibile effetto sul bambino dei farmaci assunti dalla madre: molti di questi farmaci sono infatti in grado di passare la barriera placentare ed agire sul feto in utero o possono essere secreti nel latte materno durante l’allattamento ed essere assunti dal neonato.

La principale raccomandazione è quindi quella di pianificare al meglio una gravidanza, programmandola in un periodo di stabile remissione della malattia di base (almeno 6 mesi). Uno stato di remissione stabile si associa infatti all’uso di terapie in larga parte compatibili con la gravidanza.

Ovviamente si dovranno sospendere i farmaci potenzialmente tossici per il feto con un intervallo di tempo sufficientemente lungo per poter eliminarli completamente dall’organismo materno. A questo proposito vi sono recenti linee guida internazionali che codificano ciò che si può e si deve fare o è meglio evitare in termini di farmaci antireumatici e gravidanza.

ANTICORPI

Le malattie autoimmuni sistemiche sono caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi.

Questi non sono altro che immunoglobuline simili a quelle che produciamo quando combattiamo un’infezione, ma in caso di malattie autoimmuni sono erroneamente diretti verso il nostro stesso organismo e contribuiscono alla malattia.

La madre passa attraverso alla placenta le proprie immunoglobuline per proteggere il feto ed il neonato che non ha ancora un sistema immune perfettamente sviluppato. Insieme alle immunoglobuline “buone” vengono passate anche quelle “cattive” gli autoanticorpi.

Oggi abbiamo notizie più precise che in passato su quali siano gli autoanticorpi potenzialmente dannosi per il bambino. Conosciamo inoltre quali misure prendere per prevenire o diagnosticare in anticipo gli effetti conseguenti a questo passaggio.

L’esempio più eclatante è rappresentato dagli anticorpi antifosfolipidi: si tratta di autoanticorpi che possono essere presenti isolati (forme primitive di sindrome da anticorpi antifosfolipidi) o essere associati ad un’altra malattia autoimmune (associate per lo più a lupus eritematoso sistemico). Sono responsabili della comparsa di trombosi (formazione di coaguli nel sangue) e abortività (perdita del feto) o complicanze gravidiche (ad esempio gestosi).

Una donna con questo tipo di autoanticorpi corre infatti un rischio elevato di perdere il bambino: fortunatamente però oggi abbiamo i mezzi per individuarli e le terapie che possono combattere la loro azione senza avere effetti negativi. L’esito della gravidanza in queste donne è oggi sovrapponibile a quello di coetanee sane se le pazienti vengono trattate con aspirinetta ed eparina per tutto il periodo della gravidanza.

COME LA GRAVIDANZA INFLUENZA LA MALATTIA REUMATICA

Il profilo ormonale caratteristico della gravidanza può indurre modificazioni nel sistema immune e determinare una riaccensione della malattia di base. Questo è vero soprattutto nel caso del lupus e delle forma lupus-simili.

Oggi però conosciamo meglio quali sono i reali pericoli e siamo decisamente meno timorosi che in passato. Non vi è quindi motivo di controindicare una gravidanza in una donna affetta da patologie autoimmuni fatte salve alcune indicazioni precise:

  • la gravidanza deve essere pianificata in un momento in cui la malattia di fondo sia in stabile remissione clinica;
  • i medici che seguono la paziente devono essere consapevoli dei farmaci che sono ammessi e di quelli che non lo sono. La terapia non deve essere sospesa ma solo “aggiustata”.

Seguendo queste regole accettate dalle Società Scientifiche Internazionali, una riacutizzazione della malattia è evento eccezionale.

Viceversa sono comuni piccole riaccensioni della malattia che tuttavia sono facilmente controllabili con modeste variazioni della terapia e utilizzando tipi e dosaggi di farmaci che non sono pericolosi per il bambino.

L’artrite reumatoide fa eccezione visto che nella maggior parte dei casi la malattia tende a calmarsi durante la gravidanza. Anche nel caso dell’artrite reumatoide tuttavia va posta attenzione ai farmaci antireumatici che possono essere usati in gravidanza.

Recentemente si è visto che anche alcuni dei cosiddetti “farmaci biologici” possono essere utilizzati durante la gravidanza migliorando enormemente la sua gestione

CONTRACCEZIONE

Se una programmazione della gravidanza è condizione essenziale per un suo esito positivo e senza complicanze, ne deriva che la contraccezione è parte integrante di questa strategia. Non sempre tutti i metodi contraccettivi possono essere usati e vi sono regole precise su quali usare e quando usarli, per cui ogni paziente ne dovrebbe discutere con il proprio Medico di fiducia e con il Ginecologo.

Un esempio: la presenza di anticorpi antifosfolipidi - possibilità non rara in corso di diverse malattie autoimmuni - è una controindicazione all’uso della pillola contraccettiva in quanto il rischio di avere trombosi legato all’assunzione della pillola può essere enormemente aumentato in presenza degli autoanticorpi. In questo caso andranno ricercati metodi alternativi di contraccezione (di barriera o con dispositivi intrauterini).

TERAPIE PER LA FERTILITÀ

Infine, un altro problema è quello concernente le procedure di fertilizzazione artificiale in donne che non riescono ad avere figli. Anche in questo caso molte paure del passato sono state ridimensionate e questa pratica è consentita a patto di ubbidire alle stesse regole di comportamento che assicurano di evitare complicanze (riacutizzazione della malattia di fondo, complicanze trombotiche etc).

MALATTIE REUMATICHE E ALLATTAMENTO

I reumatologi non si accontentano di occuparsi della pianificazione corretta della gravidanza, della gestione sicura dei farmaci e del trattamento della malattia di fondo senza effetti collaterali durante la gravidanza. Ci si occupa anche del puerperio e di un corretto allattamento al seno. 

Questo è consentito solo con alcuni dei farmaci usati in gravidanza o con raccomandazioni semplici al fine di evitare effetti collaterali: ad esempio in donne che assumono corticosteroidi si suggerisce di raccogliere il latte lontano dall’assunzione del farmaco e di somministrarlo successivamente agli orari prestabiliti al poppante.

Questo garantisce che i livelli del farmaco nel sangue siano bassi e quindi di conseguenza anche i suoi livelli nel latte evitando in tal modo di esporre il neonato a dosaggi potenzialmente tossici del farmaco.

Il puerperio è periodo a rischio per la riacutizzazione della malattia e rappresenta quindi un momento ulteriore di sorveglianza della mamma. Il parto, in altre parole, non rappresenta la fine del periodo di attenzione e le pazienti devono essere seguite in maniera stretta anche nel post-parto.

EFFETTI DELLA MALATTIA E DEI FARMACI SULLO SVILUPPO

Se l’effetto dei farmaci sullo sviluppo del feto rappresenta il primo obiettivo, oggi si sta cominciando ad affrontare anche l’effetto della malattia della madre o dei farmaci assunti in gravidanza sullo sviluppo dei bambini più o meno a breve termine.

La sorveglianza regolare dei bambini nati da mamma con malattie reumatiche autoimmuni per i primi anni di vita ha al momento offerto dati rassicuranti. Non sono state infatti riportate anomalie nello sviluppo dei bambini; in particolar modo il loro sistema immune sembra essersi potuto sviluppare normalmente dal momento che non manifesta alterazioni di sorta e i bambini rispondono in maniera normale allo stimolo delle vaccinazioni.

MALATTIE REUMATICHE E MENOPAUSA

La menopausa è l’altro versante della medaglia.

Il problema principale è l’aggravamento dell’osteoporosi da parte o di alcune malattie di per sé (ad esempio artrite reumatoide) o a causa di farmaci assunti (cortisonici in particolare).

Anche in questo caso vi sono nuovi comportamenti terapeutici da seguire sia per la prevenzione sia per la terapia. Lo stesso utilizzo di estrogeni come terapia sostitutiva (terapia ormonale dei disturbi della menopausa) è stato rivisitato recentemente nella popolazione generale e queste nuove condotte terapeutiche hanno avuto una  ricaduta anche sulla popolazione delle malate con patologie reumatiche-autoimmuni.

La potenziale comparsa di un rischio aumentato di malattie cardiovascolari o di tumore al seno in donne in menopausa trattate con estrogeni in maniera sostitutiva ne ha infatti ridimensionato l’uso a casi particolari; si ricorre invece a nuovi farmaci attivi sul rimaneggiamento del tessuto osseo per ridurre l’osteoporosi e il rischio di fratture.

LA U.O. DI IMMUNOLOGIA, ALLERGOLOGIA E REUMATOLOGIA

L’Unità Operativa di Immunologia, Allergologia e Reumatologia propone l’inquadramento diagnostico, le terapie e il follow up del paziente per le malattie reumatiche in tutti i loro aspetti (autoimmuni, infiammatorie, infettive, post-infettive o degenerative).

L'équipe, formata da reumatologi, allergologi e immunologi, ha a disposizione modalità diagnostiche all'avanguardia: un laboratorio diagnostico specializzato per l’inquadramento delle patologie allergiche e del sistema immunitario, tecnologie diagnostiche avanzate come la capillaroscopia e l’ecografia articolare con power-doppler; l'équipe si avvale inoltre di percorsi terapeutici con i farmaci più innovativi.

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