Anticoagulanti e Intervento Chirurgico: Quando Sospenderli

Se ci si deve sottoporre a un intervento chirurgico o a una procedura invasiva, non bisogna mai sospendere autonomamente farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. La decisione su se, quando e come modificare la terapia deve essere programmata dal team curante in base al tipo di intervento, al rischio di sanguinamento e al motivo per cui il farmaco è stato prescritto.

Interrompere una terapia antitrombotica senza indicazione può aumentare il rischio di:

• trombosi;
• ictus;
• embolia polmonare; 
• infarto;
• occlusione di uno stent coronarico.

Al contrario, continuare alcuni farmaci senza una pianificazione adeguata può aumentare il rischio emorragico durante o dopo l'operazione. La gestione corretta richiede quindi una valutazione individuale, condivisa tra chirurgo, anestesista, cardiologo o medico prescrittore e, quando necessario, ematologo. Questa valutazione fa parte del percorso di preparazione all'intervento chirurgico.

Trombosi dopo intervento chirurgico

Anticoagulanti e antiaggreganti: non sono la stessa cosa

Spesso vengono indicati genericamente come "farmaci per fluidificare il sangue", ma anticoagulanti e antiaggreganti agiscono in modo diverso.

Gli anticoagulanti riducono la capacità del sangue di formare coaguli agendo sui fattori della coagulazione. Sono prescritti, ad esempio, in caso di fibrillazione atriale, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, alcune valvulopatie o presenza di protesi valvolari meccaniche.

Tra i più comuni:

• Warfarin.
• Acenocumarolo.
• Apixaban.
• Rivaroxaban.
• Edoxaban.
• Dabigatran.
• Eparina a basso peso molecolare, come enoxaparina o nadroparina.
• Eparina non frazionata, in particolari contesti ospedalieri.

Gli antiaggreganti piastrinici riducono invece l'aggregazione delle piastrine. Sono frequentemente utilizzati per prevenire eventi cardiovascolari e cerebrovascolari, soprattutto dopo infarto, angioplastica o posizionamento di stent coronarici.

Tra i più comuni:

• Acido acetilsalicilico, spesso noto come cardioaspirina.
• Clopidogrel.
• Prasugrel.
• Ticagrelor.
• Ticlopidina, oggi meno utilizzata.

La distinzione è importante: le modalità di sospensione, prosecuzione o sostituzione temporanea dipendono dalla categoria del farmaco, dall'indicazione clinica e dall'intervento previsto.

L'Ematologia in Auxologico

Perché non sospendere anticoagulanti e antiaggreganti da soli

La terapia antitrombotica viene prescritta perché esiste un rischio specifico di formazione di coaguli. Sospenderla senza un piano può esporre a conseguenze importanti.

Il rischio è particolarmente rilevante nelle persone con:

• Fibrillazione atriale e rischio elevato di ictus.
• Protesi valvolare cardiaca meccanica.
• Trombosi venosa profonda o embolia polmonare recenti.
• Infarto miocardico recente.
• Stent coronarico, soprattutto se posizionato recentemente.
• Pregresso ictus o attacco ischemico transitorio.
• Arteriopatia periferica o coronaropatia significativa.
• Disturbi della coagulazione o precedenti episodi trombotici.

Per alcune procedure minori, come i piccoli interventi chirurgici ambulatoriali, la terapia può essere mantenuta o modificata solo parzialmente. Per altri interventi, invece, può essere necessario interromperla per un tempo definito. Non esiste quindi una regola valida per tutti: il piano deve essere personalizzato.

La gestione perioperatoria richiede un equilibrio tra due obiettivi: ridurre il rischio di sanguinamento legato alla procedura e, contemporaneamente, evitare eventi tromboembolici dovuti a una sospensione inappropriata della terapia.

Chirurgia: un'eccellenza di Auxologico

Cosa comunicare al medico prima dell'intervento

Durante la visita di chirurgia generale, il pre-ricovero o la valutazione anestesiologica, è essenziale riferire con precisione tutti i farmaci assunti. Non è sufficiente dire "prendo una compressa per il cuore" o "prendo un fluidificante": è utile portare un elenco aggiornato oppure le confezioni dei medicinali.

È importante informare sempre il medico se si assume:

• Anticoagulanti orali o iniezioni di eparina.
• Antiaggreganti piastrinici.
• Farmaci antinfiammatori non steroidei, come ibuprofene, ketoprofene o naprossene.
• Integratori o prodotti erboristici, inclusi ginkgo biloba, ginseng, aglio ad alte dosi, curcuma, omega-3 e vitamina E.
• Cortisonici.
• Farmaci per il diabete.
• Terapie oncologiche o immunosoppressive.
• Farmaci assunti occasionalmente senza prescrizione.

È inoltre importante comunicare il motivo per cui l'anticoagulante o l'antiaggregante è stato prescritto, la data di un eventuale infarto, ictus, trombosi o impianto di stent, e il nome del cardiologo o dello specialista che segue la terapia.

L'Unità Operativa di Chirurgia Generale

Cosa determina il piano terapeutico

Il medico stabilisce il percorso più sicuro considerando più fattori contemporaneamente:

• Tipo di intervento: alcune procedure hanno un rischio emorragico minimo; altre richiedono un controllo più rigoroso della coagulazione.
• Urgenza dell'intervento: in urgenza il piano può essere diverso rispetto alla chirurgia programmata.
• Farmaco assunto: ogni molecola ha tempi di azione e di eliminazione differenti.
• Funzione renale: è particolarmente rilevante per alcuni anticoagulanti orali diretti, come dabigatran.
• Rischio trombotico individuale: dipende dalla patologia di base, da eventi recenti e dalla presenza di stent o protesi valvolari.
• Rischio emorragico individuale: può aumentare con età avanzata, malattie epatiche, insufficienza renale, anemia o precedenti sanguinamenti.
• Tipo di anestesia: alcune anestesie, soprattutto neurassiali come spinale o epidurale, richiedono intervalli specifici di sicurezza.

Per i pazienti in trattamento con anticoagulanti orali diretti (DOAC), il tempo di interruzione è spesso influenzato dal rischio emorragico della procedura e dalla funzionalità renale. Le procedure a rischio minimo possono talvolta essere eseguite senza una sospensione completa, mentre per procedure a rischio più elevato il farmaco può dover essere interrotto con maggiore anticipo.

I Chirurghi di Auxologico

Il ruolo della terapia ponte con eparina

In passato, per molti pazienti in terapia con warfarin o acenocumarolo, si ricorreva frequentemente alla cosiddetta terapia ponte: sospensione temporanea dell'anticoagulante orale e sostituzione con eparina nei giorni precedenti e successivi all'intervento.

Oggi la terapia ponte non è automatica. Può essere presa in considerazione soltanto in pazienti selezionati, con rischio tromboembolico particolarmente elevato, dopo valutazione specialistica. Nei pazienti trattati con anticoagulanti orali diretti, il ponte con eparina non è generalmente necessario e può aumentare il rischio di sanguinamento.

Non bisogna iniziare, modificare o sospendere l'eparina di propria iniziativa. Anche le iniezioni "preventive" hanno dosaggi, tempi e indicazioni specifiche, che cambiano in base al tipo di intervento e alle condizioni cliniche del paziente.

Attenzione agli antiaggreganti dopo stent coronarico

Le persone che assumono doppia terapia antiaggregante, ad esempio acido acetilsalicilico associato a clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, meritano una particolare attenzione. Questa terapia può essere essenziale dopo angioplastica coronarica o impianto di stent.

La sospensione prematura di uno o entrambi i farmaci può favorire la trombosi dello stent, una condizione potenzialmente grave. Per questo motivo, in presenza di stent coronarico, ogni modifica deve essere concordata con il cardiologo e con il team chirurgico. In alcuni casi l'acido acetilsalicilico viene mantenuto anche nel periodo perioperatorio, mentre la gestione dell'altro antiaggregante dipende dal rischio cardiovascolare e dal tipo di chirurgia.

Cardioaspirina, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor non vanno mai sospesi solo perché è prevista un'operazione, un'estrazione dentaria, un'endoscopia o un esame invasivo: è sempre necessario attendere istruzioni scritte e personalizzate.

La Cardiologia in Auxologico

Cosa fare concretamente prima dell'intervento

• Comunicare la terapia antitrombotica già al momento della prenotazione dell'intervento o della visita.
• Portare al pre-ricovero un elenco completo e aggiornato dei farmaci, con dosaggio e orario di assunzione.
• Seguire esclusivamente le istruzioni ricevute dal chirurgo, anestesista, cardiologo o medico prescrittore.
• Chiedere che le indicazioni siano riportate per iscritto: ultimo giorno di assunzione, eventuale sostituzione, data di ripresa e contatti da chiamare in caso di dubbi.
• Non compensare una dose dimenticata assumendone una doppia, salvo diversa indicazione medica.
• Non riprendere il farmaco dopo l'intervento autonomamente: il momento della ripresa dipende dal controllo del sanguinamento e dal tipo di procedura.
• Informare subito il reparto in caso di assunzione di farmaci diversi da quelli indicati, di una dose presa per errore o di una modifica della terapia.

Questi accorgimenti valgono sia per gli interventi programmati in chirurgia ambulatoriale a Milano sia per le procedure eseguite presso il Centro Day Surgery, e sono utili da condividere anche per chi si rivolge alla struttura come paziente fuori regione.

Come prepararsi all'intervento

Dopo l'intervento: quando riprendere la terapia

La ripresa dell'anticoagulante o dell'antiaggregante non avviene sempre nello stesso momento per tutti i pazienti. Può essere precoce dopo procedure a basso rischio emorragico oppure rinviata quando l'intervento comporta un rischio più alto di sanguinamento.

La decisione dipende dall'emostasi, cioè dal fatto che il sanguinamento sia assente o adeguatamente controllato, dalla presenza di drenaggi, dall'andamento postoperatorio e dal rischio trombotico individuale. Per alcune chirurgie, la terapia può essere ripresa entro 24 ore; per altre può essere necessario attendere più a lungo.

Prima della dimissione, è importante assicurarsi di ricevere indicazioni scritte su:

• Quale farmaco riprendere.
• A quale dose.
• In quale giorno e a quale orario.
• Se è prevista eparina temporanea.
• Se sono necessari esami di controllo, come INR per chi assume warfarin o acenocumarolo.
• Quali segni di sanguinamento o trombosi devono indurre a contattare rapidamente il medico.

La convalescenza dopo l'intervento chirurgico

Quando contattare subito il medico

Dopo un intervento o durante una modifica della terapia, è necessario contattare immediatamente il medico, il reparto di riferimento o il servizio di emergenza in presenza di:

• Sanguinamento abbondante o che non si arresta.
• Sangue nel vomito, nelle feci o nelle urine.
• Feci nere, molto scure o catramose.
• Comparsa di ematomi molto estesi o in rapido aumento.
• Debolezza improvvisa, svenimento, pallore intenso o capogiri importanti.
• Dolore toracico, mancanza di respiro o palpitazioni importanti.
• Gonfiore doloroso di una gamba.
• Difficoltà improvvisa nel parlare, muovere un braccio o una gamba, vedere correttamente o mantenere l'equilibrio.
• Cefalea intensa e improvvisa, soprattutto dopo una caduta o un trauma cranico.

Anticoagulanti e intervento chirurgico: domande frequenti

• È necessario sospendere l'anticoagulante prima di un intervento? Non autonomamente. Il medico stabilirà se interrompere, proseguire o modificare temporaneamente la terapia in base al farmaco, al tipo di intervento, alla funzionalità renale e al rischio di trombosi e sanguinamento.
• La cardioaspirina deve sempre essere sospesa? No. In alcuni pazienti, soprattutto con malattia cardiovascolare o stent coronarico, può essere preferibile proseguirla. La decisione deve essere condivisa tra chirurgo, anestesista e cardiologo.
• Cosa fare se si assume apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran? È necessario comunicare esattamente quale farmaco si assume, la dose e l'orario dell'ultima compressa. Questi anticoagulanti hanno tempi di sospensione diversi in base alla procedura e alla funzione renale; non vanno interrotti né ripresi senza istruzioni specifiche.
• È necessario fare gli esami del sangue se si assume un anticoagulante diretto? Dipende dal caso clinico. Gli esami possono servire a valutare emocromo, funzione renale e altri parametri utili alla pianificazione dell'intervento, ma i comuni test della coagulazione non misurano sempre in modo affidabile l'effetto di tutti gli anticoagulanti diretti.
• Se si assume warfarin o acenocumarolo, cosa cambia? Per questi farmaci può essere necessario programmare la sospensione con alcuni giorni di anticipo e verificare l'INR prima dell'intervento. Il piano deve essere definito dal medico e, in situazioni selezionate, può essere valutata una terapia ponte con eparina.
• Cos'è l'INR? L'INR è un esame del sangue utilizzato per monitorare la terapia con warfarin o acenocumarolo. Non viene usato nello stesso modo per controllare gli anticoagulanti orali diretti, come apixaban o rivaroxaban.
• È necessaria l'eparina se si sospende l'anticoagulante orale? Non necessariamente. La terapia ponte con eparina non è indicata per tutti e non deve essere iniziata autonomamente. Nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali diretti, in genere non è richiesta.
• In presenza di uno stent coronarico è possibile interrompere clopidogrel o ticagrelor? Solo dopo una valutazione cardiologica e chirurgica. La sospensione non programmata della terapia antiaggregante dopo stent può aumentare il rischio di trombosi dello stent.
• È possibile assumere antinfiammatori come ibuprofene o ketoprofene? Non senza aver consultato il medico. Gli antinfiammatori possono aumentare il rischio di sanguinamento, soprattutto se associati ad anticoagulanti o antiaggreganti.
• Gli integratori naturali possono influire sul sanguinamento? Sì. Alcuni integratori e prodotti fitoterapici possono interferire con la coagulazione o con i farmaci assunti. È importante informare sempre il medico in caso di utilizzo di prodotti come ginkgo biloba, ginseng, omega-3, curcuma, aglio concentrato o vitamina E.
• Cosa fare se si è assunto per errore il farmaco nel giorno in cui andava sospeso? Bisogna avvisare subito il chirurgo, l'anestesista o il reparto. Non bisogna tentare di correggere l'errore saltando o raddoppiando altre dosi senza indicazione: il team valuterà se confermare, modificare o rinviare la procedura.
• È possibile effettuare un'estrazione dentaria senza sospendere l'anticoagulante? Per molte procedure odontoiatriche minori può non essere necessaria una sospensione completa, soprattutto quando è possibile ottenere un'efficace emostasi locale. Tuttavia, la decisione deve essere presa dal dentista e dal medico che prescrive la terapia.
• Quando è possibile riprendere l'anticoagulante dopo l'intervento? Dipende dal tipo di chirurgia, dall'assenza di sanguinamento e dal rischio trombotico. Il farmaco non va ripreso di propria iniziativa: è necessario seguire la prescrizione scritta consegnata dal team curante.
• Quali sintomi devono destare attenzione dopo la dimissione? Sanguinamento persistente o abbondante, sangue nelle urine o nelle feci, feci nere, ematomi importanti, dispnea, dolore toracico, gonfiore doloroso a una gamba o sintomi neurologici improvvisi richiedono un contatto medico urgente.
• È necessario portare con sé i farmaci il giorno del ricovero? Sì. È opportuno portare le confezioni originali o un elenco dettagliato dei medicinali assunti, comprese le terapie occasionali, gli integratori e i prodotti erboristici. Non va invece assunto alcun farmaco la mattina dell'intervento se non espressamente autorizzato dall'anestesista o dal team chirurgico.

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