Reintervento Paratiroidi per Recidiva Iperparatiroidismo

Il reintervento alle Paratiroidi

La chirurgia paratiroidea reoperatoria è uno degli aspetti più difficili della gestione della malattia paratiroidea. È definita come un intervento successivo per trattare la malattia paratiroidea, il più delle volte iperparatiroidismo primario, di solito dopo che la prima operazione non è riuscita a guarire o la malattia si ripresenta dopo un periodo di tempo.

La maggior parte dei pazienti con una storia di precedente chirurgia paratiroidea fallita può essere curata con una chirurgia paratiroidea reoperatoria. Tuttavia, dobbiamo qualificare questa affermazione aggiungendo che i rischi della chirurgia paratiroidea di rifacimento sono più alti di quelli dell'intervento iniziale e che la chirurgia paratiroidea reoperatoria dovrebbe essere eseguita solo in centri esperti (ci sono solo una manciata di centri qualificati nella nazione). In effetti, la maggior parte dei chirurghi che esercitano al di fuori di centri esperti di chirurgia paratiroidea sono (saggiamente) riluttanti a eseguire la chirurgia paratiroidea reoperatoria date le sue notevoli sfide.

L'Iperparatiroidismo

Intervento Paratiroide: con quale frequenze ripeterlo?

Purtroppo, molto spesso. A seconda dell'esperienza del chirurgo, l'intervento di paratiroide iniziale non ha successo nell'1-30% dei pazienti. Di conseguenza, valutiamo diversi pazienti che necessitano di ripetere l'intervento di paratiroide ogni settimana e dedichiamo un giorno intero alla settimana a operare pazienti che necessitano di ripetere operazioni al collo di vario tipo. Questo lavoro è laborioso e pieno di rischi. Per affermare l'ovvio, è altamente preferibile che i pazienti evitino del tutto la necessità di ripetere l'intervento di paratiroide facendo fare le cose correttamente la prima volta. 

Attraverso la nostra ricerca, abbiamo appreso che solo una piccola frazione (circa il 10%) dei pazienti con un intervento di paratiroide iniziale fallito si sottopone a un reintervento. Per ragioni che non comprendiamo appieno, la maggior parte dei pazienti che non guariscono durante l'intervento iniziale sono lasciati a soffrire gli effetti negativi sulla salute dell'iperparatiroidismo primario per il resto della loro vita. I problemi di salute associati all'iperparatiroidismo primario includono:

• calcoli renali;
• osteoporosi;
• dolore addominale;
• dolore muscolo-scheletrico;
• affaticamento.

La Paratiroidectomia 

Perché la chirurgia paratiroidea iniziale può fallire?

Cause di Iperparatiroidismo persistente (chirurgia iniziale fallita)

Le ragioni alla base della chirurgia paratiroidea fallita sono complesse, ma la causa principale è l'inesperienza del chirurgo. Per ottenere buoni risultati, si stima che un chirurgo dovrebbe eseguire almeno un'operazione paratiroidea al mese. Per ottenere risultati superiori, un chirurgo dovrebbe eseguire almeno un'operazione paratiroidea alla settimana.

In Auxologico, eseguiamo in genere 7 operazioni paratiroidea alla settimana. La spiegazione più comune per la chirurgia paratiroidea iniziale fallita è l'adenoma mancato, ovvero il chirurgo non è stato in grado di individuare la singola ghiandola paratiroidea anomala responsabile dell'elevato livello di calcio nel sangue del paziente. Meno comunemente, la chirurgia fallita può verificarsi quando il chirurgo rimuove solo una ghiandola in un paziente che ha più ghiandole paratiroidee anomale (adenoma doppio mancato o iperplasia mancata).

Il Centro di Chirurgia Endocrina

Perchè l'Iperparatiroidismo Primario può ripresentarsi?

Cause di Iperparatiroidismo Ricorrente

L'iperparatiroidismo ricorrente è definito dalla ricomparsa di alti livelli di calcio nel sangue più di 6 mesi dopo un intervento chirurgico iniziale riuscito per iperparatiroidismo primario.

Le possibili cause dell'iperparatiroidismo ricorrente sono:

• Secondo adenoma paratiroideo dormiente, noto anche come adenoma subordinato. Questi pazienti hanno due ghiandole paratiroidee anomale presenti al momento del loro primo intervento. Tuttavia, una di esse, l'adenoma dominante, è più attiva dell'altra. L'adenoma dominante rilascia più ormone paratiroideo (PTH) e spinge il calcio nel sangue a un livello elevato, facendo sì che l'adenoma subordinato rimanga inattivo. Quando l'adenoma dominante viene rimosso durante l'intervento chirurgico iniziale, l'adenoma subordinato si "sveglia" e inizia a produrre eccessivamente PTH, portando all'iperparatiroidismo ricorrente. La soluzione a questo problema è rimuovere il secondo adenoma;
   
• Iperplasia paratiroidea mancata: si verifica quando un singolo adenoma viene rimosso in un paziente che in realtà ha 4 ghiandole paratiroidee anomale. L'operazione migliore per i pazienti con iperplasia paratiroidea è una paratiroidectomia subtotale (rimozione di tre ghiandole e mezza). La soluzione al problema dell'iperplasia paratiroidea mancata è complessa: il reintervento deve raggiungere la rimozione di 2 ghiandole e mezza paratiroidi. L'intera letteratura medica contiene solo un piccolo numero di casi documentati in cui ciò è stato ottenuto;
   
• Rimozione incompleta di un singolo adenoma paratiroideo: in questi casi, il primo chirurgo ha tagliato la ghiandola paratiroidea anomala. La porzione rimanente cresce quindi fino a quando i livelli di PTH e calcio del paziente aumentano di nuovo, con conseguente iperparatiroidismo ricorrente. La soluzione è tornare indietro e rimuovere il tessuto paratiroideo anomalo, in modo pulito e completo;
   
• Paratiromatosi: si verifica quando il chirurgo iniziale rompe la capsula di un adenoma paratiroideo, causando la fuoriuscita di cellule paratiroidee anomale e la semina nei tessuti molli circostanti del collo. Questo è uno dei peggiori problemi che incontriamo durante la chirurgia paratiroidea re-operatoria. Spesso, il tessuto paratiroideo viene seminato su un'ampia area del collo, il che rende la paratiroide potenzialmente incurabile. Durante la reoperazione, è spesso necessario rimuovere muscoli, grasso, tessuto connettivo e tessuto tiroideo nelle vicinanze per ottenere un'ampia escissione. Anche questo potrebbe non portare a una cura duratura, perché alcuni piccoli semi lasciati indietro possono alla fine ricrescere.
   
• Carcinoma paratiroideo: il cancro paratiroideo è estremamente raro e colpisce meno di 1 paziente su 1000 con iperparatiroidismo primario. Questo è ovviamente un problema molto serio che può essere pericoloso per la vita. A volte è difficile distinguere tra carcinoma paratiroideo e paratiroide: questo problema dovrebbe essere attentamente analizzato da un patologo esperto e da un chirurgo endocrino nei casi in cui la diagnosi esatta è incerta.

Quando considerare un Reintervento alla Paratiroide?

Il miglior candidato per un reintervento chirurgico alla paratiroide è un paziente che ha un iperparatiroidismo primario grave o sintomatico e ha un obiettivo chiaro all'imaging. Questo ci porta alla domanda chiave quando si pianifica un'operazione: qual è il rapporto tra rischi e benefici? I pazienti con iperparatiroidismo grave (livello di calcio nel sangue >11,5 mg/dL) e quelli con sintomi come calcoli renali, perdita della funzionalità renale e osteoporosi hanno una forte motivazione a sottoporsi a un ulteriore intervento chirurgico. In altre parole, hanno molto da guadagnare dalla guarigione. Spesso operiamo di nuovo su pazienti con una malattia meno grave, ma ciò richiede un'attenta discussione tra il paziente, il chirurgo e spesso l'endocrinologo del paziente.

Cosa comporta un Reintervento alle Paratiroidi?

Il reintervento chirurgico alle paratiroidi deve essere pianificato attentamente. Non si dovrebbe mai precipitarsi in questo tipo di operazione, dati i suoi rischi. Spesso incontriamo pazienti che sono stati sottoposti di corsa a una seconda operazione altrove (a volte solo un giorno o due dopo l'operazione iniziale) e queste reinterventi falliscono quasi sempre.

La pianificazione di una nuova operazione paratiroidea comporta una combinazione di lavoro investigativo (analisi di ciò che è stato fatto prima) e valutazione dello stato attuale del paziente tramite analisi di laboratorio (sangue e talvolta urina) e diagnostica per immagini. Richiediamo regolarmente tutti i referti delle operazioni precedenti, referti di laboratorio, referti patologici e referti di diagnostica per immagini. Inoltre, richiederemo che tutti i campioni di tessuto (vetrini patologici) vengano inviati al Chirurgo esperto per una nuova analisi.

L'obiettivo qui è mettere in discussione tutte le informazioni associate alla prima operazione (fallita). Qualcosa è chiaramente andato storto durante l'operazione iniziale e questa è la nostra possibilità di capire cosa fosse. Questa fase del processo richiede tempo, spesso diverse settimane, mentre lavoriamo dietro le quinte per esaminare attentamente tutte le cartelle cliniche e analizzare al microscopio tutti i tessuti precedentemente rimossi.

Quindi, le analisi di laboratorio ci forniscono informazioni sulla gravità attuale dell'iperparatiroidismo del paziente. 

Quando è consigliabile il reintervento paratiroideo rispetto ai trattamenti conservativi

La decisione tra reintervento chirurgico e trattamento conservativo per l’iperparatiroidismo persistente o recidivante deve essere valutata attentamente caso per caso, considerando diversi fattori clinici e laboratoristici.

Ecco i principali scenari in cui il reintervento è generalmente raccomandato rispetto a un approccio conservativo:

Indicazioni principali per il reintervento

• Iperparatiroidismo sintomatico: pazienti che presentano sintomi significativi come calcoli renali, osteoporosi/fratture, dolori ossei, debolezza muscolare, disturbi neuropsichici o ipercalcemia severa.
• Ipercalcemia grave o non controllabile: livelli di calcio nel sangue persistentemente elevati (>3.0 mmol/L o >12 mg/dL), soprattutto se non rispondono ai trattamenti farmacologici e comportano rischio di complicanze acute (crisi ipercalcemica, aritmie, insufficienza renale).
• Danno d’organo documentato: evidenza di danno a organi bersaglio (nefrolitiasi, nefrocalcinosi, insufficienza renale progressiva, osteoporosi severa) attribuibile all’iperparatiroidismo.
• Imaging con lesione chirurgicamente accessibile: quando gli esami di imaging (ecografia, scintigrafia, TC, PET) identificano chiaramente una ghiandola paratiroidea patologica o recidiva localizzata, rendendo il reintervento più sicuro ed efficace.
• Fallimento della terapia conservativa: mancata risposta o intolleranza ai farmaci (es. cinacalcet, bifosfonati, vitamina D) o peggioramento clinico nonostante il trattamento medico.

Quando preferire il trattamento conservativo

• Iperparatiroidismo asintomatico e lieve: in pazienti senza sintomi, con ipercalcemia lieve e senza danno d’organo, il trattamento conservativo e il monitoraggio possono essere preferiti.
• Rischio chirurgico elevato: pazienti con comorbidità gravi o condizioni che aumentano il rischio operatorio possono essere gestiti con terapia medica e controlli periodici.
• Imaging negativo o non conclusivo: se non è possibile localizzare la ghiandola patologica con certezza, il rischio di insuccesso e complicanze del reintervento aumenta, rendendo prudente un approccio conservativo.

Considerazioni aggiuntive

• Il reintervento paratiroideo deve essere eseguito in centri ad alta specializzazione, data la maggiore complessità tecnica e il rischio di complicanze (lesioni nervose, ipoparatiroidismo definitivo).
• La decisione finale va sempre condivisa con il paziente, valutando rischi, benefici, aspettative e qualità di vita.

Il reintervento paratiroideo è consigliabile nei casi di iperparatiroidismo sintomatico, ipercalcemia grave, danno d’organo o fallimento della terapia conservativa, soprattutto quando la ghiandola patologica è localizzabile. Nei casi asintomatici, con ipercalcemia lieve o rischio chirurgico elevato, è preferibile un approccio conservativo e di monitoraggio.

Quando i rischi del reintervento paratiroideo superano i benefici

Il reintervento paratiroideo è una procedura complessa, riservata a casi selezionati di iperparatiroidismo persistente o recidivante. Tuttavia, esistono condizioni cliniche in cui i rischi associati a un nuovo intervento chirurgico superano i potenziali benefici rispetto a un trattamento conservativo.

Principali condizioni in cui prevalgono i rischi

• Assenza di sintomi o ipercalcemia lieve: nei pazienti asintomatici, con livelli di calcio solo lievemente elevati e senza danni d’organo documentati, i benefici del reintervento sono limitati. In questi casi, il rischio di complicanze chirurgiche può superare i vantaggi della normalizzazione biochimica.
• Rischio chirurgico elevato: pazienti con gravi comorbidità (cardiopatie, insufficienza respiratoria, fragilità generale) o età avanzata presentano un rischio anestesiologico e operatorio maggiore. In queste situazioni, la chirurgia può comportare un rischio eccessivo rispetto ai potenziali benefici.
• Imaging negativo o non conclusivo: se non è possibile localizzare con precisione la ghiandola patologica tramite ecografia, scintigrafia o altri esami, il reintervento diventa tecnicamente più difficile e meno probabile che abbia successo. Il rischio di lesioni ai nervi laringei, ipoparatiroidismo permanente o altre complicanze aumenta sensibilmente.
• Pregresso intervento chirurgico complesso: nei pazienti già sottoposti a molteplici interventi sul collo, la presenza di aderenze e alterazioni anatomiche rende il reintervento particolarmente rischioso per danni ai nervi, ai vasi sanguigni e alle strutture circostanti.
• Condizioni generali sfavorevoli: stato nutrizionale compromesso, infezioni attive, o altre condizioni che ritardano la guarigione o aumentano il rischio di complicanze post-operatorie.

Quando preferire il trattamento conservativo

In presenza di una o più delle condizioni sopra elencate, è spesso più sicuro optare per un trattamento conservativo, che può includere:

• Monitoraggio clinico e laboratoristico regolare;
• Terapia farmacologica per il controllo dei livelli di calcio (es. cinacalcet);
• Prevenzione delle complicanze ossee e renali tramite supplementazione e stili di vita adeguati.

La decisione tra reintervento e trattamento conservativo deve essere sempre personalizzata, valutando attentamente rischi e benefici con il supporto di un team multidisciplinare esperto. Nei casi in cui i rischi chirurgici sono elevati, l’assenza di sintomi o la mancata localizzazione della ghiandola patologica, la gestione conservativa rappresenta la scelta più sicura per il paziente.

Reintervento alle Paratiroidi: Domande Frequenti

• Cos’è un reintervento paratiroideo? Il reintervento paratiroideo è un intervento chirurgico eseguito per trattare l’iperparatiroidismo primario quando la prima operazione non ha avuto successo o la malattia si è ripresentata.
   
• Con quale frequenza è necessario un reintervento paratiroideo? La chirurgia paratiroidea iniziale può fallire nell’1-30% dei pazienti, rendendo necessario un reintervento solo in una piccola percentuale di casi.
   
• Perché può fallire la chirurgia paratiroidea iniziale? Le cause principali sono l’inesperienza del chirurgo, la mancata individuazione dell’adenoma, la rimozione incompleta e condizioni particolari come iperplasia o paratiromatosi.
   
• Cos’è l’iperparatiroidismo ricorrente? Si parla di iperparatiroidismo ricorrente quando, dopo più di 6 mesi da un intervento iniziale riuscito, tornano ad aumentare i livelli di calcio nel sangue.
   
• Quando è indicato un reintervento paratiroideo? È indicato in pazienti con iperparatiroidismo grave o sintomatico e con un obiettivo chiaro all’imaging.
   
• Quali sono i rischi del reintervento paratiroideo? Rispetto all’intervento iniziale, il reintervento comporta rischi maggiori, tra cui danni al nervo laringeo ricorrente e possibilità di insuccesso.
   
• Dove dovrebbe essere eseguito il reintervento paratiroideo? Solo in centri ad alto volume e specializzati in chirurgia paratiroidea, come Auxologico, per garantire la massima sicurezza e competenza.
   
• Come viene pianificato un reintervento paratiroideo? Attraverso una revisione dettagliata della storia clinica, esami di laboratorio, diagnostica per immagini e analisi dei campioni istologici precedenti.
   
• Cosa succede se il reintervento non ha successo? La malattia può persistere o recidivare, richiedendo ulteriori valutazioni e trattamenti specialistici personalizzati.
   
• Quali sintomi possono indicare la necessità di un reintervento? Sintomi come calcoli renali, osteoporosi, dolori muscolo-scheletrici e affaticamento possono essere segnali di iperparatiroidismo persistente o ricorrente.
   
• Qual è il tasso di successo del reintervento? In mani esperte, il tasso di successo del reintervento varia tra l’80% e il 95%.
   
• Quali sono le complicanze più comuni del reintervento? Le complicanze includono raucedine permanente dovuta a lesione del nervo laringeo ricorrente e insuccesso dell’intervento.
   
• Come si può evitare la necessità di un reintervento? Affidandosi a chirurghi esperti e centri specializzati già per la chirurgia iniziale, si riduce notevolmente il rischio di fallimento.
   
• Cosa è la paratiromatosi? È una condizione rara in cui cellule paratiroidee anomale si diffondono nei tessuti molli del collo, rendendo la cura chirurgica molto complessa.
   
• Come viene comunicata la diagnosi dopo il reintervento? La diagnosi istopatologica viene discussa direttamente con il paziente durante la visita chirurgica di controllo, garantendo chiarezza, supporto e informazioni sulle successive tappe del percorso di cura.

Per ulteriori informazioni o per prenotare una visita specialistica, il team Auxologico è a disposizione per accompagnarti in ogni fase del percorso.

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