Ernia Ombelicale: Quando Bisogna Operare?

Un'ernia ombelicale non deve essere necessariamente operata subito. La decisione di intervenire dipende dalle dimensioni dell'ernia, dalla presenza e dall'intensità dei sintomi, dalla sua evoluzione nel tempo, dalle condizioni generali della persona e dal rischio di complicanze.

In caso di ernia ombelicale nell'adulto, la valutazione da parte del chirurgo permette di stabilire se sia preferibile programmare un intervento oppure, in alcuni casi selezionati, procedere con un monitoraggio clinico.

Cos'è l'ernia ombelicale

Quando è consigliabile operare un'ernia ombelicale?

L'intervento chirurgico viene generalmente preso in considerazione quando l'ernia:

• provoca dolore, fastidio o senso di tensione nella zona dell'ombelico;
• aumenta progressivamente di dimensioni;
• limita le normali attività quotidiane, il lavoro o l'attività sportiva;
• tende a diventare difficilmente riducibile, cioè non rientra più spontaneamente o con una lieve pressione;
• presenta caratteristiche che fanno ritenere maggiore il rischio di incarcerazione o altre complicanze;
• è associata a condizioni della parete addominale che rendono opportuno un trattamento chirurgico.

La scelta non dipende quindi esclusivamente dalla dimensione dell'ernia. Anche un'ernia relativamente piccola può diventare sintomatica, mentre in alcune persone un'ernia asintomatica può essere inizialmente seguita senza intervento.

Le linee guida della European Hernia Society e della Americas Hernia Society indicano infatti che, nelle ernie ombelicali asintomatiche o paucisintomatiche, la sorveglianza può essere considerata in pazienti selezionati, dopo una valutazione individuale. 

Ernia ombelicale senza dolore: bisogna operarla?

Non necessariamente. Se l'ernia ombelicale è piccola, non provoca sintomi e non presenta elementi di particolare rischio, il chirurgo può valutare insieme al paziente anche un approccio di sorveglianza clinica.

Questa scelta non significa ignorare l'ernia: è importante monitorarne l'evoluzione e rivolgersi nuovamente al medico se compaiono dolore, aumento del volume, difficoltà a ridurre la tumefazione o altri sintomi.

I dati disponibili sulla sorveglianza delle ernie ombelicali ed epigastriche indicano che, nei pazienti selezionati, il rischio di dover ricorrere a un intervento d'urgenza durante il monitoraggio è relativamente basso. In uno studio osservazionale con follow-up di 5 anni, il rischio stimato di riparazione d'urgenza nei pazienti con ernia ombelicale o epigastrica sottoposti a watchful waiting è stato circa del 4%. 

La sorveglianza, tuttavia, non è necessariamente la scelta migliore per tutti. Sintomi, crescita dell'ernia, caratteristiche anatomiche e condizioni individuali devono essere valutati dal chirurgo.

Il Centro Chirurgia della Parete Addominale

Quando l'ernia ombelicale diventa un'urgenza?

È importante riconoscere i segnali che possono indicare una complicanza. Un'ernia ombelicale richiede una valutazione medica urgente se compare:

• dolore improvviso o intenso nella zona dell'ernia;
• aumento rapido del volume della tumefazione;
• una tumefazione che diventa dura e non più riducibile;
• arrossamento o cambiamento di colore della pelle sopra l'ernia;
• nausea o vomito associati al dolore;
• gonfiore addominale importante;
• difficoltà a evacuare o a emettere gas associata agli altri sintomi.

Questi segni possono essere compatibili con un'incarcerazione o, nei casi più gravi, con uno strangolamento dell'ernia. In queste situazioni non bisogna aspettare una visita programmata: è necessario rivolgersi tempestivamente a un servizio di emergenza.

Cosa significa ernia incarcerata?

Si parla di ernia incarcerata quando il contenuto dell'ernia rimane intrappolato e non può essere riportato nella cavità addominale.

Lo strangolamento rappresenta una complicanza più grave, nella quale viene compromesso l'afflusso di sangue al tessuto contenuto nell'ernia. Può verificarsi, per esempio, quando nell'ernia rimane coinvolto un tratto dell'intestino.

La presenza di un'ernia incarcerata o strangolata può richiedere un intervento chirurgico urgente.

Le recenti linee guida della European Hernia Society dedicate alle ernie della parete addominale in condizioni d'emergenza sottolineano l'importanza di una valutazione tempestiva e di una strategia chirurgica adattata alle condizioni del paziente, al difetto della parete e all'eventuale coinvolgimento intestinale. 

L'Unità Operativa di Chirurgia Generale

Quanto deve essere grande un'ernia ombelicale per essere operata?

Non esiste una singola dimensione oltre la quale un'ernia debba necessariamente essere operata.

La dimensione del difetto della parete addominale è però uno degli elementi che il chirurgo considera per scegliere la tecnica di riparazione.

Le linee guida EHS/AHS distinguono le ernie in base alle dimensioni del difetto e raccomandano generalmente l'utilizzo di una rete protesica nella riparazione delle ernie ombelicali, perché riduce il rischio di recidiva rispetto alla semplice sutura in molte situazioni. 

Un punto importante è che la dimensione dell'ernia non determina da sola la necessità dell'intervento: prima viene stabilito se e quando operare, poi viene scelta la tecnica più appropriata.

Ernia ombelicale: quando si può aspettare?

In un adulto con ernia ombelicale piccola, stabile, riducibile e priva di sintomi significativi, il chirurgo può in alcuni casi proporre un periodo di osservazione.

Durante questo periodo è importante prestare attenzione a:

• eventuale aumento delle dimensioni;
• comparsa o aumento del dolore;
• maggiore difficoltà a ridurre l'ernia;
• cambiamenti della pelle nella zona dell'ombelico;
• comparsa di nausea, vomito o disturbi intestinali.

La decisione di aspettare deve essere condivisa con il medico e accompagnata da indicazioni su quando effettuare un nuovo controllo.

Quale intervento si utilizza per l'ernia ombelicale?

Quando viene indicata la chirurgia, la tecnica viene scelta in base alle caratteristiche dell'ernia e del paziente.

Le principali possibilità comprendono:

• chirurgia open, attraverso un'incisione nella regione dell'ernia;
• chirurgia laparoscopica, attraverso piccole incisioni;
• chirurgia robotica, che utilizza una piattaforma robotica controllata dal chirurgo.

Non esiste una tecnica migliore in assoluto per ogni paziente.

Le linee guida EHS/AHS indicano che la maggior parte delle ernie ombelicali può essere trattata con un approccio open e una rete piana posizionata in sede preperitoneale; un approccio laparoscopico può essere preso in considerazione soprattutto in caso di difetti più grandi o quando il rischio di complicanze della ferita è maggiore. 

La chirurgia robotica rappresenta un'ulteriore possibilità tecnica in pazienti selezionati, ma la scelta dell'approccio deve essere personalizzata.

Ernia ombelicale e diastasi dei muscoli retti

Un'ernia ombelicale può essere associata a una diastasi dei muscoli retti addominali, cioè a un aumento della distanza tra i due muscoli retti lungo la linea mediana dell'addome.

La presenza contemporanea delle due condizioni può influenzare la strategia chirurgica. Le evidenze disponibili non consentono di stabilire una soluzione unica per tutti i pazienti: la valutazione deve considerare anatomia, sintomi, dimensioni del difetto e obiettivi del trattamento.

Per questo motivo, in presenza di una tumefazione ombelicale associata a una particolare conformazione della parete addominale, è utile una valutazione specialistica della parete addominale.

Ernia ombelicale: domande frequenti

• Quando è meglio programmare l'intervento? La chirurgia elettiva può essere preferibile quando l'ernia è sintomatica o tende a peggiorare, perché consente di programmare l'intervento nelle condizioni cliniche più favorevoli. Anche fattori come obesità, fumo, comorbidità e condizioni della parete addominale possono influenzare la valutazione del rischio e la pianificazione dell'intervento. Prima di una riparazione elettiva può quindi essere utile intervenire, quando possibile, sui fattori modificabili che aumentano il rischio di complicanze o recidiva.
   
• Ernia ombelicale e gravidanza: quando operare? La gravidanza rappresenta una situazione particolare. Se una donna presenta un'ernia ombelicale durante il periodo fertile e sta programmando un'altra gravidanza, la scelta del momento dell'intervento deve essere discussa con il chirurgo. Le linee guida EHS/AHS sulle condizioni particolari delle ernie della parete addominale suggeriscono, quando possibile, di rimandare la riparazione elettiva dell'ernia ombelicale a dopo l'ultima gravidanza, perché una gravidanza successiva può aumentare il rischio di recidiva. La decisione può tuttavia cambiare in presenza di dolore importante, complicanze o altre condizioni cliniche.
   
• La rete è sempre necessaria? No. La scelta dipende soprattutto dalle caratteristiche del difetto e dal tipo di riparazione. Le linee guida EHS/AHS raccomandano generalmente l'utilizzo di una rete nella riparazione delle ernie ombelicali per ridurre il rischio di recidiva. Le evidenze più recenti continuano a sostenere questo principio. Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2024, comprendente 12 studi e 2.926 pazienti sottoposti a riparazione elettiva open, ha rilevato una riduzione delle recidive con l'utilizzo della rete rispetto alla sola sutura, anche nel sottogruppo di difetti inferiori a 2 cm. La scelta deve comunque tenere conto del singolo caso e del possibile aumento di alcune complicanze della ferita. Per questo motivo, la decisione sulla rete non dovrebbe essere basata esclusivamente sulla misura del difetto, ma sulla valutazione complessiva del paziente.
   
• Quando rivolgersi subito a un medico? In caso di dolore improvviso e intenso, tumefazione dura e non riducibile, arrossamento della pelle, nausea o vomito o altri sintomi compatibili con una complicanza, è necessario rivolgersi tempestivamente a un servizio di emergenza.

Quando bisogna operare un'ernia ombelicale?

L'intervento viene generalmente considerato quando l'ernia è:

• sintomatica;
• progressivamente più grande;
• limitante per le attività quotidiane o sportive;
• difficile da ridurre;
• associata a caratteristiche che aumentano il rischio di complicanze.

Un'ernia piccola e asintomatica può invece, in pazienti selezionati, essere monitorata nel tempo.

La presenza di un'ernia ombelicale non significa quindi automaticamente che sia necessario operarsi immediatamente. La scelta tra intervento programmato e sorveglianza deve essere effettuata dopo una valutazione chirurgica, considerando benefici, rischi e preferenze della persona.

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