A Piancavallo la riabilitazione di pazienti COVID e post-COVID

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APPROFONDIMENTI

A cura di

Dott. Paolo Capodaglio

Direttore U.O. Riabilitazione Osteoarticolare - Auxologico Piancavallo

Direttore U.O. Medicina Riabilitativa - Piancavallo - Auxologico Piancavallo

Direttore Servizio Fisioterapia - Piemonte

Dott. Paolo Fanari

Direttore U.O. Pneumologia e Riabilitazione Pneumologica - Auxologico Piancavallo

L'esperienza di chi sperimenta il contagio da Coronavirus purtroppo non termina con il tampone che lo dichiara finalmente "negativo" al virus. Questa infezione infatti, nei casi più gravi che richiedono ospedalizzazione, ha spesso conseguenze ulteriori e di più lungo decorso, che richiedono un percorso di riabilitazione specifico, che può già cominciare in una fase sub-acuta o post-acuta della patologia. Abbiamo chiesto agli specialisti di Auxologico di spiegare in cosa consista.

LA RIABILITAZIONE PER PAZIENTI COVID-19 A PIANCAVALLO

Auxologico ha attivato un reparto dedicato ai pazienti COVID-19 in fase sub-acuta o con necessità di riabilitazione motoria, respiratoria e neurologica. Coloro, cioè, che hanno contratto l’infezione da COVID-19, passata la fase acuta dell’infezione e rimangono positivi in attesa di secondo tampone.

Per i pazienti post-COVID-19, coloro cioè che si sono negativizzati, sono disponibile tre reparti di riabilitazione motoria, respiratoria e neurologica che possono gestire la loro riabilitazione.

L’esito negativo del doppio tampone dà comunque una risposta solo parziale al problema della contagiosità e non pone certamente fine al percorso di una malattia molto contagiosa che in 45 giorni ha colpito oltre 150.000 persone in Italia con una età media di chi ha sviluppato sintomi più gravi di 64 anni.

SE NE PARLA POCO, MA ESISTE UN “DOPO CORONAVIRUS”: IN COSA CONSISTE?

Una volta conclusa la fase critica dell’infezione le conseguenze legate al prolungato allettamento, alla ridotta funzione respiratoria da danno polmonare, al decondizionamento generale e muscolare che porta a difficoltà motorie ed alla sfera cognitivo-emotiva, a un precario stato nutrizionale, richiedono senza dubbio un percorso riabilitativo multidisciplinare.

PERCHÉ OCCORRE LA RIABILITAZIONE?

Dopo terapia intensiva si riscontrano comunemente miopatie e neuropatie post-critical illness che possono essere severe e persistenti con grave compromissione della funzionalità e della qualità di vita del paziente.

L’eziologia di questa “debolezza acquisita” è multifattoriale, dove sia complicanze dirette (critical illness neuromyopathy) che indirette (immobilità/atrofia da disuso) possono contribuire. Ma soprattutto  la polmonite interstiziale che caratterizza la malattia dal COVID-19  è di per sé molto debilitante: i pazienti raccontano di essere spossati  anche dopo aver svolto semplici brevi attività quotidiane routinarie.

QUALI POSSONO ESSERE LE CONSEGUENZE DEL CORONAVIRUS SULL’ORGANISMO?

Il paziente COVID-19 può sviluppare polmonite caratterizzata da infiltrati interstiziali bilaterali con grave insufficienza respiratoria ipossica conseguente a grave alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e possibile shunt.

Il paziente ipossiemico acuto può manifestare una dispnea persistente, nonostante la somministrazione di elevati flussi di ossigeno. Questo porta i soggetti a delle degenze prolungate in aree intensive e non, e a prolungati periodi di allettamento. Intensità e durata della successiva fase riabilitativa dipendono, in linea generale, da quanto lunga è stata la degenza in terapia intensiva.

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SONO TEMPORANEE?

È stato dimostrato che pazienti sopravvissuti ad acute respiratory distress syndrome mostrano ancora dopo 1 anno dalla dimissione dalle terapia intensiva disabilità motoria, patologie extrapolmonari, sarcopenia (1). 

Dunque molti pazienti che hanno subito terapie intensive avranno necessità riabilitative importanti per molti mesi a venire. Ma anche per tutti gli altri pazienti, reduci da 2 settimane di ricovero nei reparti di malattie infettive o pneumologia, un periodo di riabilitazione è quasi sempre indicato, nonostante non sempre al momento delle dimissioni si viene indirizzati verso strutture riabilitative.

In tal caso, è dunque consigliabile a chi è reduce dalla malattia di affrontare l'argomento con il proprio medico di base.

PRESA IN CARICO RIABILITATIVA DEL PAZIENTE COVID-19 IN UNITÀ RIABILITATIVA

I reparti di riabilitazione COVID e POST-COVID di Auxologico sono gestiti da un’equipe multidisciplinare di medici specialisti (pneumologi, fisiatri, neurologi, cardiologi, psichiatri), neuropsicologi, nutrizionisti, fisioterapisti ed infermieri.

Queste professionalità assistono tutti quei pazienti che, a causa della lunga degenza e degli effetti della malattia e delle terapie intensive, hanno ridotto la propria autosufficienza e necessitano di essere riabilitati prima della dimissione al domicilio.

Questi pazienti devono essere monitorati con esami strumentali ed ematochimici che seguono l’andamento clinico della patologia, raccogliendo prioritariamente i parametri di temperatura corporea, SaO2, SpO2/FiO2, frequenza respiratoria e dinamica toraco-addominale.

QUAL È IL RUOLO DELLA RIABILITAZIONE DOPO LA MALATTIA?

Per i pazienti COVID-19, lo scopo della riabilitazione è quello di migliorare la dinamica respiratoria, contrastare il decondizionamento muscolo-scheletrico e l’allettamento, ridurre l’insorgenza di complicanze, recuperare la sfera cognitiva ed emotiva in pazienti che hanno subito un danno ipossico, ridurre la disabilità e migliorare la qualità della vita in previsione del rientro al domicilio.

I pazienti, a seconda del loro livello di compromissione respiratoria e motoria, possono eseguire varie forme di trattamento riabilitativo seguendo le indicazioni riportate in letteratura.

Devono essere sempre seguiti principi personalizzati, in particolare per i pazienti con malattia grave/critica, età avanzata, obesità, malattie sottostanti multiple e complicanze d’organo. Per ogni singolo paziente deve essere stilato un programma ed un progetto riabilitativo, respiratorio e motorio, individuale.

QUALI SONO GLI OBIETTIVI?

La riabilitazione dei pazienti clinicamente stabili e paucisintomatici, dopo la dimissione dalle unità acute COVID-19, serve principalmente a rispristinare le capacità motorie del soggetto e a favorire il recupero e l'adattamento psicologico.

La complessità del quadro clinico solitamente impone a questi pazienti degenze molto prolungate con ripercussioni non solo a carico dell’apparato respiratorio  ma anche neuro-muscolo-scheletrico secondario alla sindrome da allettamento, all’imponente utilizzo di farmaci con potenziali effetti nocivi ed ad un possibile tropismo del virus per l’endotelio con conseguenti possibili  danni cardiaci, renali, vascolari ed a carico del sistema nervoso centrale.

Molti pazienti clinicamente guariti dall’infezione da COVID-19 (cioè, pazienti che dopo aver presentato manifestazioni cliniche - febbre, rinite, tosse, mal di gola, dispnea e, nei casi più gravi, polmonite con insufficienza respiratoria associate all’infezione virologicamente documentata da SARS-CoV-2 - diventano asintomatici per risoluzione della sintomatologia) risultano affetti da gradi variabili di deficit motorio e respiratorio, con la necessità di ricorso a programmi personalizzati di riabilitazione respiratoria e motoria.

Altra categoria di soggetti post-COVID sono quelli che necessitano di periodo di osservazione/quarantena che non è possibile organizzare al domicilio: questi pazienti richiedono una bassa sorveglianza medica-infermieristica per un periodo di 2 - 4 settimane, al cui termine è possibile ipotizzare dimissioni domiciliari con controllo clinico programmato o con riabilitazione ambulatoriale.

IN COSA CONSISTE IL PERCORSO DI RIABILITAZIONE?

È necessario un intervento riabilitativo incentrato sulle aree di impairment identificate nel paziente:

  • fisioterapia respiratoria: aggiustamento dell’ossigeno terapia, training muscolatura respiratoria, esercizi di controllo motorio e di coordinazione della muscolatura toraco-addominale-pelvica, tecniche di clearance bronchiale, se presenti secrezioni;
  • esercizio aerobico: ricondizionamento con ergometri a frequenza e l’intensità raccomandata dalla letteratura internazionale per soggetti con problematica respiratoria e/o decondizionati, 5 volte alla settimana ad intensità moderata per almeno 30 minuti;
  • allenamento della forza ed alla resistenza con metodiche isometriche e isotoniche, stimolazione elettrica neuromuscolare, counseling sull’attività fisica per il rientro a domicilio;
  • deficit dell'equilibrio: esercizi di training dell’equilibrio statico e dinamico;
  • attività Vita Quotidiana: valutare la capacità del paziente di svolgere attività quotidiane ed eventualmente intervenire sul recupero/adattamento di tali attività;
  • training neuropsicologico e supporto psicologico: sedute di counseling e supporto psicologico, riabilitazione neuropsicologica in presenza di deficit cognitivi quali disorientamento e confusione;
  • valutazione, supporto ed integrazione nutrizionale.

Possono essere utilizzate varie scale funzionali per la valutazione multidimensionale del paziente, ad esempio: MMSE, Moca, Malnutrition Universal Screening Tool, FIM, Barthel modificata, Berg Balance Scale, Borg per dispnea e fatica, 30-second Sit-To- Stand test, Barthel Dyspnea index, Test del cammino per 6 minuti.

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Bibliografia

- Joint statement AIPO-ARIR-SIP on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis, 8 marzo 2020, http://www.aiponet.it/news/speciale-covid-19/2419-covid-19-gestione-pneumologica-dei-pazienti-con-infezione-respiratoria-da-coronavirus.html

- Thomas P et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations, Journal of Physiotherapy 2020, doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011

- Colombo A et al. Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19 infection in acutesetting: a Position Paper of the Italian Association of RespiratoryPhysiotherapists (ARIR). Monaldi Archives for Chest Disease 2020; 90:1285]

- Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult. 2020 Mar 3;43(0):E029. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206. [Epub ahead of print]

- Herridge et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2003;348:683-93

- Fan E. Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients. Respir Care. 2012 Jun; 57(6):933-4