Ictus ischemico

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Ictus ischemico

Testo a cura de Il Pensiero Scientifico Editore

COS’È L'ICTUS ISCHEMICO

L’ictus (o insufficienza cerebrovascolare) è un evento neurologico legato a una causa vascolare, che il più delle volte è una placca aterosclerotica localizzata a livello dei vasi che portano il sangue al cervello (in particolare le carotidi).

L’ictus può essere causato dalla rottura di un vaso cerebrale danneggiato (e in questo caso si parla di ictus emorragico), oppure dalla chiusura di uno dei vasi arteriosi che riforniscono il cervello di sangue.

Questo può avvenire a causa del restringimento del vaso stesso (stenosi) o di un embolo (un trombo che si è staccato dalla sua sede di origine e ha iniziato a viaggiare nel sangue), in questo caso si parla di ictus ischemico.

Nell’80% circa dei casi di ictus si tratta di ictus di tipo ischemico, cioè generato un ridotto flusso di sangue e ossigeno al cervello (ischemia cerebrale).

Esiste un evento meno grave dell’ictus chiamato attacco ischemico transitorio (TIA), causato da un piccolissimo embolo che per un breve periodo di tempo ostruisce un vaso di piccolo calibro, nel quale tempestivamente si riprende il flusso normale.

QUANTO È DIFFUSO L’ICTUS?

L’ictus rappresenta la terza causa di morte nel mondo occidentale dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, ma insieme all’infarto del miocardio è la causa di morte in assoluto più frequente. La differenza tra i due è che l’ictus può essere altamente invalidante (rappresenta, infatti, la prima causa di invalidità): i deficit neurologici permanenti influenzano infatti in modo importante la qualità di vita.

Anche da un punto di vista socio-economico l’ictus ha un impatto fortissimo: oltre ai costi di gestione del paziente al momento del primo ricovero, dei costi rilevanti si affrontano in caso di disabilità successiva, che può comportare ricovero in strutture di assistenza sanitaria, perdita del lavoro e gravoso impegno per i familiari del malato.

In Italia si verificano circa 185 mila nuovi casi all’anno, di cui 35 mila sono ictus che si presentano in persone che ne hanno già avuto uno in precedenza.

Si manifesta più frequentemente dopo i 55 anni e la sua prevalenza raddoppia a ogni decade successiva, infatti oltre il 75% dei casi si manifesta in persone che hanno superato i 65 anni; è leggermente più frequente nel sesso maschile (più predisposto a patologie cardiovascolari) che in quello femminile.

QUALI SONO LE CAUSE DELL’ICTUS?

L’ictus è causato dalla temporanea interruzione del flusso di sangue al cervello che comporta ischemia (squilibrio tra richiesta di ossigeno da parte del cervello e offerta da parte dei vasi arteriosi).

Alla base di questo evento c’è la formazione di una placca aterosclerotica in uno dei vasi che forniscono sangue al cervello, nel 70% dei casi in corrispondenza della biforcazione della carotide.

La placca aterosclerotica è una formazione a carico della parete delle arterie causata dell’accumulo di grassi (in particolare particelle di LDL, il cosiddetto “colesterolo cattivo”) e altro materiale presente in circolo.

Si forma preferenzialmente nei punti in cui le arterie si dividono nei diversi rami, in questo caso alla biforcazione carotidea, perché in questi punti il flusso diventa turbolento e le particelle contenute nel sangue urtano ripetutamente la parete del vaso e vi aderiscono, dando inizio al processo di accumulo.

Più la placca è grande, più aumenta il rischio di ictus: man mano che la placca si accresce, oltre a restringere il lume del vaso, diventa molto fragile e rischia facilmente di rompersi.

Se la placca si rompe, tutto il materiale in essa contenuto entra in circolo e segue il flusso in direzione del cervello; questi frammenti (emboli) si fermano quando trovano un vaso di calibro tanto piccolo da non permettere il loro passaggio e ne causano l’ostruzione. La regione di cervello che non riceve sangue e ossigeno non può funzionare e va progressivamente incontro a perdita delle proprie funzioni e morte.

QUALI SONO I SINTOMI DELL’ICTUS?

L’ictus è un evento acuto che compare improvvisamente, può presentarsi in maniera asintomatica o con sintomi aspecifici, ad esempio un banale mal di testa (soprattutto in caso di ictus emorragico perché il sangue che fuoriesce dal vaso rotto comprime alcune zone del cervello).

In una buona parte dei casi possono comparire dei sintomi che indirizzano immediatamente verso il sospetto di ictus:

  • disturbi nell’articolazione e nella comprensione del linguaggio: spesso i soggetti che stanno avendo un ictus non sono capaci di elaborare frasi complete di senso compiuto (disfasia) o vorrebbero parlare ma non riescono a farlo (afasia), né comprendono ciò che sta accadendo perché vivono uno stato di confusione, dovuta all’ipo-ossigenazione cerebrale;
  • paralisi di faccia e arti: questa generalmente si manifesta solo da un lato del corpo;
  • disturbi visivi a uno o entrambi gli occhi: il soggetto potrebbe riferire di “vedere doppio” (diplopia) o di avere la vista annebbiata o completamente oscurata;
  • disturbi della deambulazione: spesso si manifestano vertigini, perdita dell’equilibrio, incapacità a mantenere una posizione fissa e mancanza di coordinazione nei movimenti; un deficit tipico è il “drop attack”: mentre cammina il paziente perde la forza nelle gambe e si accascia sulle ginocchia.

Nel caso si verifichi un TIA i sintomi possono essere gli stessi ma meno duraturi, perché l’ostruzione è transitoria. Tuttavia non è possibile distinguere un TIA da un ictus solo a giudicare dai sintomi e dalla loro durata.

F.A.S.T.: COME RICONOSCERE L'ICTUS

Gli americani utilizzano l’acronimo FAST per ricordare alcuni semplici test da fare se si sospetta che un soggetto stia avendo un ictus:

  • F (face, cioè faccia): si chiede al soggetto di sorridere o di soffiare per verificare l’eventuale presenza di una paresi facciale;
  • A (arms, cioè braccia): se il soggetto prova a sollevare sulla testa entrambe le braccia e solo una di esse precipita contro la sua volontà probabilmente sta avendo un ictus;
  • S (speech, cioè linguaggio): si chiede al soggetto di ripetere o elaborare una frase semplice, in caso di ictus egli non sarà in grado di compiere quest’azione;
  • T (time, cioè tempo): se è presente uno qualunque di questi sintomi si devono chiamare i soccorsi nel minor tempo possibile.

QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO E COME SI PUÒ PREVENIRE L’ICTUS?

I fattori di rischio dell’ictus sono gli stessi che predispongono a patologie dell’apparato cardiovascolare.

  • obesità e sedentarietà: una dieta ipercalorica accompagnata da inattività fisica favorisce l’incremento di grassi in circolo che possono depositarsi sulla parete delle arterie a formare le placche aterosclerotiche; inoltre favoriscono l’insorgenza dell’ipertensione;
  • alcol;
  • fumo di sigaretta: le sigarette contengono sostanze nocive che possono danneggiare le pareti dei vasi;
  • sostanze stupefacenti;
  • ipertensione arteriosa: una pressione arteriosa elevata accompagnata da eventuale restringimento del vaso comporta un flusso sanguigno accelerato e spesso turbolento che stressa la parete dei vasi, in particolare in corrispondenza delle biforcazioni (come quella carotidea); tutte le particelle circolanti urtano la parete e spesso vi aderiscono dando inizio al processo di deposito e accumulo di materiali; questo è un fattore di rischio particolarmente importante da prevenire perché l’incidenza di ictus è fortemente collegata alla pressione arteriosa;
  • ipercolesterolemia: le LDL (colesterolo cattivo) sono le principali componenti della placca aterosclerotica;
  • diabete: il glucosio in elevate quantità nel sangue può legarsi ad altri elementi e formare piccoli aggregati di materiale che legano la parete del vaso, causando condizioni patologiche chiamate micro e macroangiopatie;
  • sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno: nelle fasi di apnea il livello di ossigeno diminuisce, questi eventi sono ripetuti durante tutta la durata del sonno e determinano ripetute ipoossigenazioni cerebrali;
  • patologie cardiovascolari associate, in particolare la fibrillazione atriale: in presenza di questa aritmia le pareti dell’atrio sinistro si contraggono in maniera incontrollata e non sincrona con le altre camere cardiache in ogni ciclo di contrazione. Questo favorisce il ristagno di sangue e quindi la formazioni di trombi che, se per una qualunque ragione dovessero staccarsi, entrerebbero in circolo aumentando notevolmente il rischio di ictus.

La prevenzione si basa sull’adozione di corretti stili di vita per eliminare questi fattori di rischio.

Una dieta ipocalorica e iposodica previene contemporaneamente il sovrappeso, l’ipertensione, il diabete e l’ipercolesterolemia, così come smettere di fumare e di assumere alcol in quantità eccessive o sostanze stupefacenti. In caso di ipertensione conclamata, la terapia suggerita dal medico avrà una grande importanza preventiva, così come nel caso di pazienti con diabete o altre malattie croniche.

COME SI EFFETTUA LA DIAGNOSI?

Una volta che si sono manifestati i sintomi e il paziente è giunto all’osservazione del medico in pronto soccorso, si deve intervenire rapidamente perché l’ictus è una condizione di emergenza e urgenza.

Uno dei primi test a cui il paziente è sottoposto è la TC (tomografia assiale computerizzata, nota come TAC). Essa è necessaria innanzitutto per distinguere un ictus ischemico da quello emorragico: se è presente sangue nella scatola cranica sarà di tipo emorragico.

Se la TC è negativa, si procede con una metodica che serve a vedere se c’è la placca aterosclerotica: l’eco-color-Doppler delle carotidi (perché sono questi i vasi più interessati). Quanto maggiore è l’estensione della placca tanto più alto è il rischio di ictus perché aumentano l’instabilità, la probabilità di rottura e di formazione di emboli.

Questa metodica si basa su un’ecografia del vaso che permette di vedere la morfologia e l’entità della stenosi, cui si aggiunge la capacità di valutare il flusso sanguigno grazie al Doppler.

Nel paziente che deve essere avviato al trattamento generalmente si conclude la diagnosi con angio-TC: un particolare tipo di tomografia che permette di studiare accuratamente i vasi del collo.

Si effettua anche una risonanza magnetica a diffusione per poter valutare la presenza di aree ischemiche e micro-infarti presenti sulla superficie cerebrale, e la zona di “penombra ischemica” (che è la zona circostante alla lesione che potrebbe essere funzionalmente recuperata).

Il vantaggio della risonanza rispetto alla TC è che permette di evidenziare le aree di tessuto danneggiate sin da subito, mentre con la TC si dovrebbero aspettare 24-48 ore.

Si può effettuare anche un ecocardiogramma per verificare che l’embolo che ha causato l’ictus non sia di origine cardiaca; in tal caso si potrebbe diagnosticare una patologia cardiaca sottostante.

La valutazione neurologica successiva all’evento e alle indagini diagnostiche si effettua basandosi su scale neurologiche che valutano il danno avvenuto e le ripercussioni sulla qualità di vita del paziente.

QUAL È ILTRATTAMENTO INDICATO?

L’ictus ischemico è una condizione di emergenza che viene trattata in prima linea in pronto soccorso.

I farmaci somministrati immediatamente sono mirati a ridurre il rischio di avere un altro ictus a distanza di poco tempo, a cercare di dissolvere il trombo che si è formato e a prevenire la formazione di altri trombi.

Tuttavia, la terapia è essenzialmente di tipo chirurgico e si attua con procedure d’emergenza mirate ad eliminare il trombo con l’utilizzo di un catetere.

Successivamente a queste procedure d’urgenza, si può procedere con interventi chirurgici sulla carotide in modo da rimuovere la placca aterosclerotica e prevenire il rischio di manifestare un altro evento ischemico.

Dopo la terapia in fase di emergenza, comincia il percorso di riabilitazione per far in modo che il paziente possa recuperare quanto più possibile le funzioni perdute a causa dell’ictus. Essa può consistere in sedute di logopedia, se le aree del cervello coinvolte sono quelle inerenti al linguaggio, oppure di fisioterapia qualora dovessero essere stati danneggiati i processi motori.

IL TRATTAMENTO DELL'ICTUS IN AUXOLOGICO

Il trattamento dell'ictus passa attraverso l'esperienza di due delle eccellenze di Auxologico: la Neurologia e la Cardiologia (per la prevenzione di alcune cause e di alcuni fattori di rischio).

L’Unità Operativa di Neurologia e Stroke-Unit dell'Ospedale San Luca offre diversi livelli di assistenza in ambito neurologico:

  • attività ambulatoriale, diagnostica e terapeutica per tutte le malattie neurologiche, con particolare esperienza rispetto alle malattie neurodegenerative del sistema nervoso centrale e a quelle cerebrovascolari (ictus). L'attività ambulatoriale è disponibile anche presso tutte le sedi ambulatoriali di Auxologico;
  • Day Hospital presso l’Ospedale San Luca per l’esecuzione di terapie mirate, come per esempio il trattamento con immunoglobuline;
  • ricovero ospedaliero nei 12 letti dell’Ospedale San Luca dedicati ai casi più complessi o ai pazienti provenienti dal Pronto Soccorso, e nei 4 letti di Stroke Unit per il trattamento dell'ictus in fase acuta.

L’attività di Cardiologia e di Riabilitazione Cardiologica di Auxologico offre una risposta completa e di elevata qualità per tutti i problemi del cuore, tra cui la gestione delle urgenze cardiovascolari; e la prevenzione e diagnosi precoce dei fattori di rischio cardiovascolare.

L'esperienza pluridecennale, la multidisciplinarietà dell'approccio e l'utilizzo delle migliori tecnologie si coniugano con l'attività di ricerca scientifica portata avanti dai clinici e ricercatori di Auxologico per garantire l’applicazione delle strategie diagnostiche e terapeutiche più efficaci e per esplorare nuove soluzioni messe a disposizione dal progresso tecnologico.

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