La spalla dolorosa: cause e rimedi

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APPROFONDIMENTI

A cura di

Dott. Riccardo Minola

Staff U.O. Ortopedia - Auxologico Capitanio

DOLORE ALLA SPALLA: UN SINTOMO COMUNE

Dolore alla spalla: quali possono essere le forme più comuni? La tendinite calcifica di spalla, molto frequente nelle donne sopra i 50 anni, oppure una tendinite, l'artrosi, la capsulite adesiva, la frozen shoulder, o spalla congelata. 

Il Dott. Riccardo Minola, ortopedico di Auxologico, ci parla dei più comuni problemi associati al dolore alla spalla e delle possibili soluzioni.

PERCHÉ  LA SPALLA FA MALE?

Il dolore può essere causato da un evento traumatico ben definito oppure da microtraumatismi ripetuti che superano la capacità di resistenza dei tessuti. 

Oppure il dolore alla spalla può essere sintomo dell’evoluzione di patologie infiammatorie e/o degenerative che possono coinvolgere i tendini della spalla (lesione della cuffia dei rotatori) oppure il tessuto osteo-cartilagineo (processo dell’artrosi).

I tre sottogruppi della spalla dolorosa si riferiscono pertanto ai danni di tre tipi di tessuto differenti:

  • ai legamenti articolari della spalla;

  • ai tendini della spalla (cuffia dei rotatori);

  • alla struttura osteo-cartilaginea.

COME È FATTA LA SPALLA

Per comprendere le cause di questi danni dobbiamo fare un piccolo cenno di anatomia.

La spalla è assimilabile a una sfera che resta in equilibrio precario su una piccola coppa di appoggio che si chiama glena.

Questa condizione di precario equilibrio permette all’articolazione di avere maggiore mobilità rispetto le altre articolazioni del corpo umano e di conseguenza permette alla mano di muoversi liberamente nello spazio.

Per ottenere questa grande mobilità articolare, associata alla forza, serve l’azione coordinata tra differenti strutture:

  • i legamenti della spalla che guidano la testa dell’omero e la stabilizzano durante i movimenti;

  • il complesso muscolo-tendineo che forma la cuffia dei rotatori, “il motore” della spalla;

  • i muscoli scapolo-toracici che orientano la glena facendo scivolare la scapola sulla gabbia toracica al fine di garantire una solida base ai movimenti dell’articolazione.

Questa analisi permette di comprendere quanta cooperazione e coordinamento muscolare sono necessari per muovere bene la spalla. 

I muscoli più importanti sono i quattro muscoli della cuffia dei rotatori (sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo) coordinati con i muscoli scapolo-toracici e con i muscoli che si inseriscono al terzo prossimale dell’omero. 

Questo spiega i grandi margini di compenso che esistono e che possono essere sviluppati e potenziati da una adeguata rieducazione.

I PROBLEMI DELLA SPALLA

Qui di seguito scopriamo le principali problematiche e patologie che coinvolgono la spalla, le cause del dolore, e i percorsi terapeutici disponibili per ciascuna:

  • i danni da instabilità (micro e macro instabilità);

  • la spalla rigida;

  • le calcificazioni di spalla;

  • Il conflitto sub-acromiale e le lesioni di cuffia:

  • l’artrosi.

I DANNI DA INSTABILITÀ (MICRO E MACRO INSTABILITÀ)

La spalla è trattenuta nella sua sede da un gruppo di legamenti che costituisce un solido involucro legamentoso che unisce la testa omerale alla glena.

Rappresentando i legamenti della spalla come se fossero le ore del quadrante di un orologio, le lesioni di quelli localizzati da ore 9 a ore 3 (cosiddetti sovra equatoriali) si manifestano principalmente con dolore o con un senso generico di fatica o stancabilità della spalla (cosiddetta SLAP - Superior Labral Anterior to Posterior).

A causa della variabilità dei sintomi questo danno viene spesso confuso con un danno tendineo, quello che una volta veniva genericamente definiti come “periartrite di spalla”.

Quando i danni ai legamenti avvengono nella parte del quadrante dell’orologio che va da ore 3 a ore 9 (cioè nella porzione infra-equatoriale), in particolare da ore 3 a ore 6, la spalla diventa instabile.

Il paziente cioè riferisce che la spalla è uscita di sede (si è “lussata”), solitamente come conseguenza di un evento traumatico. 

Una volta che i legamenti si staccano dalla glena (cosiddetta frattura del cercine o lesione di Bankart) in una percentuale minore dei casi il danno cicatrizza spontaneamente e la spalla ritorna normale o quasi. 

Più frequentemente la lesione non guarisce oppure la spalla la spalla continua ad uscire: si definisce questa condizione “instabilità di spalla” e normalmente la soluzione più indicata, per evitare ulteriori danni, è il suo trattamento chirurgico.

La situazione si complica ulteriormente quando il soggetto presenta spontaneamente dei legamenti molto elastici (talvolta anche troppo).

Per questo motivo nella visita le spalle vanno distinte sul piano legamentoso in due principali categorie: i normo-elastici cioè i soggetti che hanno normali movimenti con un buon punto di arresto e i soggetti lassi o iper-elastici che hanno una grande facilità nei movimenti, ma che necessitano di una muscolatura tonica per equilibrare i gesti, specie nello sport.

LA SPALLA RIGIDA O CONGELATA: IL DOLORE LA NOTTE

La spalla rigida (o frozen shoulder, spalla congelata) è una condizione di limitazione dolorosa dell’articolazione: spontaneamente o in seguito ad un evento traumatico, la spalla incomincia a “fare male” e poi, con il tempo, il movimento va' limitandosi fino a presentare i due sintomi caratterizzanti di questa disturbo: la rigidità articolare nei gesti quotidiani e l’intenso dolore notturno.

Questa patologia viene spesso sottovalutata poiché all’esordio il quadro è caratterizzato prevalentemente dal dolore, ma nel tempo di poche settimane la spalla si blocca, determinando la cosiddetta spalla congelata.

È importante sapere che i fattori di rischio sono il diabete, i disturbi del colesterolo e le malattie cardio vascolari, ovvero una serie di condizioni metaboliche sistemiche che possono favorirne la comparsa.

Altra causa frequente sono le calcificazioni dei tendini cioè la precipitazione di cristalli di calcio all’interno degli stessi.

Infine la spalla rigida può associarsi ai danni della cuffia dei rotatori, sia quando questi sono solo iniziali, come nella tendinosi, sia in lesioni croniche trascurate e più raramente nelle lesioni traumatiche della cuffia.

È importante riconoscere rapidamente questa condizione e trattare velocemente l’infiammazione prima che la rigidità diventi il sintomo principale: intervenendo per tempo sull’infiammazione si evitano lunghe sedute di fisioterapia. 

Diversamente, quando la spalla diventata rigida, oltre alla terapia medica, il soggetto necessita di una prolungata rieducazione che può essere eseguita a secco oppure in acqua nelle piscine riabilitative, cosiddetta Idrochinesi-terapia.

La spalla rigida è una condizione che solitamente si risolve con le cure salvo nei casi in cui vi sono sottostanti patologie come le calcificazioni tendinee, che devono essere asportate chirurgicamente, o una lesione dei tendini della cuffia che va poi suturata.

LE CALCIFICAZIONI DI SPALLA

Per calcificazione di spalla si intende la formazione di un deposito di calcio all’interno della cuffia dei rotatori che determina sia un’irritazione chimica del tendine, sia un aumento dello spessore, creando una condizione di irritabilità tendinea caratterizzata da dolore e da difficoltà nel movimento.

L’ispessimento infiammatorio del tendine favorisce successivamente il cosiddetto conflitto sub-acromiale, cioè lo sfregamento del tendine infiammato contro la superficie superiore dell’osso della scapola chiamato acromion.

Le cause di questa malattia non sono note, ma è più frequente nella popolazione fra i trenta e i sessant’anni di vita e, in un rapporto sino a otto volte nelle donne.

La diagnosi è facile: si può ottenere sia con una radiografia, quando la calcificazione è abbastanza evidente o meglio con un esame ecografico. 
Il trattamento più comune di questa patologia sono le terapie cosiddette pain killer, cioè quelle che tolgono il dolore, associate ad una blanda fisioterapia.

In casi selezionati si propone un moderato utilizzo delle onde d’urto, vista la condizione di facile infiammabilità dei tendini.

Quando la sintomatologia non riesce a essere controllata adeguatamente, o quando la calcificazione è di dimensioni grossolane, è indicata l’asportazione chirurgica con un intervento in artroscopia che rimuove il deposito di calcio dal tendine e apre lo spazio sub-acromiale.

IL CONFLITTO SUB-ACROMIALE E LE LESIONI DI CUFFIA

La cuffia dei rotatori è l’insieme dei tendini che consentono ai quattro muscoli della spalla di muovere la testa omerale.

È quindi la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori (il sottoscapolare, il sopraspinoso, il sottospinoso e il piccolo rotondo) che permette di alzare e ruotare l’omero.

I tendini scorrono sotto un osso denominato acromion che è parte della scapola ed è per questo motivo che sono vulnerabili allo sfregamento durante il movimento dell’elevazione: questa condizione di attrito viene chiamata conflitto sub-acromiale e può essere frequente causa di una spalla dolorosa e debole.

La lesione o rottura della cuffia dei rotatori può essere l’effetto di un singolo trauma o svilupparsi gradualmente.

Quando i tendini della cuffia sono lesi il paziente non ha più la capacità di alzare e ruotare il braccio nel medesimo modo in cui era abituato e il movimento si associa a una significativa debolezza e dolore.

Dolore che è spesso presente o addirittura prevalente nelle ore notturne sia nella parte laterale della spalla sia lungo il braccio.

È importante precisare che con l’invecchiamento il normale funzionamento della cuffia dei rotatori possa andare incontro ad un peggioramento, in quanto questi tendini diventano più fragili e più propensi a lacerazioni in seguito a semplici traumatismi.

Quindi è frequente con il passare degli anni individuare una lesione degenerativa della cuffia dei rotatori. 

Queste lesioni normalmente non richiedono un trattamento chirurgico perché la funzione della spalla può essere compensata da un’adeguata rieducazione, mentre quando il danno è stato causato da un evento traumatico è più facile migliorarla attraverso una riparazione chirurgica.

Quindi nella cura di questa patologia è importante una precoce identificazione del danno e delle cause che l’hanno determinato.

La diagnosi è basata sulla storia clinica del paziente, sullo studio dei fattori associati favorenti (per esempio il fumo, il diabete, le malattie dismetaboliche,) e sull’esame clinico.

La diagnosi viene completata e documentata con un esame ecografico o in modo più esaustivo dalla risonanza magnetica, che da migliori informazioni per quantificare l’entità del danno, per identificare le cause e scegliere la terapia più adatta.

Come già descritto, il trattamento iniziale consiste nella terapia del dolore associata alla fisioterapia, questo permette di recuperare forza ed elasticità dei movimenti migliorando la funzione e per selezionare accuratamente i pazienti che necessitano veramente dell’intervento chirurgico.

Diversamente l’intervento chirurgico è strettamente necessario quando la lesione è stata determinata prevalentemente da un trauma.

Lo scopo della chirurgia è quindi quello di rimuovere il dolore e migliorare la funzione della spalla recuperando la forza della cuffia dei rotatori tramite la sua riparazione.

Questo richiede un lungo periodo di rieducazione successivo all’intervento per permettere sia la guarigione dei tendini e sia il graduale recupero della mobilità della spalla prima e della forza muscolare dopo. 

L’ intervento viene condotto tramite la chirurgia mini invasiva cioè la chirurgia artroscopica che permette di riparare nel miglior modo possibile i danni riducendo al minimo l’infiammazione e quindi il dolore post operatorio.

L’ARTROSI

L’artrosi di spalla è un graduale processo degenerativo dell’articolazione conseguente all’usura della cartilagine, cioè del tessuto che permette all’articolazione di muoversi senza attrito.

Quando la cartilagine si ammala gradualmente si riduce finché la sua scomparsa causa la deformazione delle ossa; così l’articolazione si modifica diventando ruvida e rumorosa nei movimenti, limitata nei gesti e spontaneamente dolorosa.

Per fortuna nella spalla questa condizione è meno frequente che in altre articolazioni dell’arto inferiore come l’anca o il ginocchio. 

Le cause di questa malattia sono molteplici e possono includere pregressi traumi o interventi, malattie infiammatorie come l’artrite, sovraccarichi cronici dell’articolazione.

La patologia può essere facilmente diagnosticata con una radiografia e può essere compresa con indagini più accurate come la risonanza o la TC. 

Il trattamento può essere conservativo, cioè basato sulla terapia del dolore e una dolce rieducazione, oppure, in casi selezionati, chirurgico.

Il danno viene trattato con tecniche di crescente complessità che vanno dall’artroscopia fino alla sostituzione protesica dell’articolazione.

LA SPALLA: PRENDERSENE CURA

In sintesi la spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano, ma presenta molti punti di fragilità.

Questa sua fragilità può essere compensata da un buon stile di vita, utilizzando l’attività fisica per migliorare la postura, mantenere tonici i muscoli ed elastici i tessuti.

Anche una buona alimentazione che eviti gli eccessi e le cosiddette patologie dismetaboliche da squilibrio nutrizionale, aiuta a rimanere sani ed efficienti.

Quando la spalla si ammala è necessaria un’accurata diagnosi supportata dalle moderne metodiche radiologiche per comprenderne meglio i danni.

La spalla si presta molto bene alle terapie conservative, cioè al trattamento del dolore e soprattutto alla fisioterapia.

L’approccio chirurgico resta fondamentale per pochi casi ben selezionati, dopo aver discusso con il medico i benefici del trattamento e le aspettative del paziente.

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