Il pacemaker: tecnica tradizionale o senza fili?

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APPROFONDIMENTI

A cura di

Dott. Giovanni Battista Perego

Responsabile U.O. Unita di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC) - Auxologico San Luca

Responsabile U.O. Pronto Soccorso Cardiologico Neurologico - Auxologico San Luca

Responsabile U.O. Laboratorio di Cateterismo - Auxologico San Luca

Responsabile Centro Aritmie - U.O. Cardiologia - Auxologico San Luca

A CHE COSA SERVE IL PACEMAKER?

L'applicazione di un pacemaker permette di correggere i disturbi dell’attività del cuore legati ad anomalie del ritmo nel caso in cui vi sia il rallentamento patologico della frequenza del battito cardiaco.

Il pacemaker viene impiantato per evitare i disturbi legati alla bassa frequenza cardiaca (stanchezza, vertigini o svenimenti) o per eliminare il rischio di arresto cardiaco.

I pacemaker moderni rilevano inoltre dati importanti sulla salute del paziente, che vengono valutati dal medico specialista, anche con il sistema di telemedicina.

IMPIANTO DI PACEMAKER CON TECNICA TRADIZIONALE

La tecnica tradizionale consiste nell'applicazione transvenosa (attraverso le vene) dello stimolatore cardiaco.

È un atto chirurgico, effettuato in anestesia locale, che comporta un'incisione cutanea di pochi centimetri, generalmente sotto la clavicola sinistra.

L’incisione consente di preparare uno spazio sotto la pelle o sotto il muscolo pettorale per l'alloggiamento del generatore di corrente, e di inserire attraverso una vena uno o più fili elettrici (elettrocateteri), che, sotto il controllo radiologico verranno posizionati all'interno del cuore. La ferita viene poi chiusa con alcuni punti.

La tecnica tradizionale presenta tuttavia alcuni problemi quali:

  • complicanze correlate alla tasca (infezione, ematoma, erosione) con un tasso dell'8% a 5 anni;
  • complicazioni correlate ai cateteri (dislocazione, fratture, rottura dell'isolamento, trombosi venosa e ostruzione, comparsa di rigurgito tricuspidale) con un tasso di 11% a 5 anni;
  • complicazioni legate alla difficoltà di reperire accesso venoso (ostruzione, anomalie vascolari, ecc).

IMPIANTO DI PACEMAKER CON TECNICA LEADLESS  

Per evitare le complicanze e i problemi connessi alla presenza di elettrocateteri, tasche e connettori richiesti dai pacemaker convenzionali, è stato recentemente sviluppato un sistema innovativo di stimolazione cardiaca.  

Lo scopo è aumentare l’accettazione del pacemaker da parte del paziente: nessuna cicatrice, nessuna  tumefazione o elemento esterno visibile.

Inoltre si ottiene la minimizzazione delle limitazioni ai movimenti nel post impianto con l’importanza per la rapida ripresa delle attività lavorative del paziente. La procedura è minimamente invasiva. Questo concetto migliora il comfort del paziente sostituendo una procedura chirurgica con una procedura percutanea. 

Il sistema Leadless, senza fili, consiste di un pacemaker dalle dimensioni estremamente ridotte (come quelle del tappo di una penna a sfera) e dei suoi accessori: un programmatore, un introduttore, un catetere di posizionamento. 

COME AVVIENE L'INTERVENTO

L’intervento avviene in anestesia locale, e solo in qualche caso può essere necessaria una blanda sedazione.

Il pacemaker Leadless viene posizionato grazie a un sistema di trasporto costituito da un tubicino flessibile inserito attraverso un introduttore tubulare posizionato nella vena femorale, a livello dell’inguine, preferibilmente da destra (in rari casi è possibile dover ricorrere al lato sinistro se inaccessibile il destro).

Dopo aver progressivamente dilatato la vena con un sistema di tubicini a diametro crescente, il dispositivo viene fatto avanzare attraverso la vena fino al cuore.

Per valutare la corretta posizione del dispositivo nel cuore a livello del ventricolo destro, sarà quindi necessaria la somministrazione di piccole quantità di mezzo di contrasto iodato.

Dopo che il sistema Leadless sarà impiantato, la presenza di corretti parametri di stimolazione verrà controllata con un programmatore ed eventualmente verrà modificata la programmazione. Questa parte viene eseguita anche per i pacemaker tradizionali.

L’uso del pacemaker Leadless non richiede la somministrazione di alcun farmaco aggiuntivo o dosi aumentate di farmaci durante l’operazione o in qualunque altro momento a seguire.

Alla fine della procedura, il pacemaker Leadless sarà permanentemente impiantato nel cuore. Il catetere di posizionamento verrà rimosso e nessun’altra parte del sistema rimarrà nel corpo. Verrà quindi chiusa l’incisione nell’inguine con una compressione manuale o con l’applicazione di un punto di sutura.

Sarà necessario restare allettati per 24 ore circa. La dimissione è prevista dopo 48 ore circa.

VANTAGGI DEL PACEMAKER SENZA FILI

  • Assenza di cicatrici visibili;
  • assenza di tumefazioni o anomalie legate alla tasca del pacemaker;
  • procedura minimamente invasiva;
  • netta restrizione delle limitazioni dopo impianto (immediato utilizzo degli arti e rapida ripresa attività sportiva e  lavorativa anche manuale);
  • eliminazione di tutti i problemi legati alla presenza del generatore (erosione, infezione tasca);
  • eliminazione dei problemi legati al posizionamento (pneumotorace) e alla presenza degli elettro cateteri (dislocazione, rottura, infezione, trombosi venosa).

POSSIBILI LIMITAZIONI

  • Applicabile solo per i pazienti con necessità di stimolazione del ventricolo destro (preferibilmente con necessità saltuaria);
  • possibile perforazione delle cavità cardiache con tamponamento cardiaco (complicazione rara <1%) evento comparabile in termini percentuali a la tecnica “tradizionale”;
  • complicanze legate all’inserzione del sistema nella vena femorale, con conseguente ematoma e danni vascolari che possono richiedere raramente l’intervento chirurgico;
  • embolizzazione del sistema (evenienza rarissima) con necessità di recupero attraverso strumenti introdotti per via percutanea o possibile necessità di esecuzione di un intervento cardiochirurgico.

DOVE IN AUXOLOGICO?

Presso il Centro Aritmie dell'Ospedale San Luca, a Milano.

Si può accedere al Centro Aritmie mediante impegnativa ASL (per visita cardiologica ed eventuale ECG) compilata dal Medico di Medicina Generale o da uno specialista cardiologo, anche esterno al Centro aritmie. All’atto della prenotazione è necessario specificare che si richiede visita aritmologica.

Si può accedere all’Ambulatorio Pacemaker mediante impegnativa ASL (per controllo Pacemaker ed eventuale ECG) compilata dal Medico di Medicina Generale o da uno specialista cardiologo, anche esterno al Centro Aritmie. All’atto della prenotazione specificare che si richiede visita aritmologica.

INFORMAZIONI E PRENOTAZIONI