I Disturbi del Comportamento alimentare (DCA) e la loro cura

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APPROFONDIMENTI

A cura di

Dott.ssa Nicoletta Polli

Responsabile Centro Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) - U.O. Endocrinologia e Malattie del Metabolismo - San Luca - Auxologico San Luca

 

COSA SONO I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE? PERCHÉ SI CHIAMANO COSÌ?

I Disturbi del Comportamento Alimentare o DCA sono una categoria di patologie che coinvolgono l’alimentazione sia nella modalità della sua assunzione che nella quantità e qualità del cibo introdotto.

Molte possono essere le “deviazioni” o modificazioni che l’alimentazione può avere:

  • alimentazione iperproteica;
  • vegetariana;
  • vegana;
  • ecc.

ma si parla di disturbo - che va affrontato e curato - quando il problema interferisce in modo persistente con le attività della vita quotidiana (funzionamento psicosociale) o impatta sul funzionamento dell’organismo.  

QUALI SONO I PRINCIPALI DCA?

I DCA sono descritti con caratteristiche e criteri per la diagnosi nel “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali”: si sottolinea quindi la componente psichica che queste patologie hanno.

I disturbi più comuni sono:

Nonostante un certo numero di caratteristiche comportamentali e psicologiche possano accomunare questi disturbi, essi differiscono tra loro per decorso clinico, esito e necessità di trattamento: per questo motivo è indispensabile porre una diagnosi precisa per arrivare a una cura adeguata.

Ad esempio le cosiddette “abbuffate” possono essere presenti sia nella bulimia che nel Disturbo da Binge Eating, ma è diverso il trattamento da farsi; oppure ancora, i meccanismi per eliminare ciò che si è mangiato possono essere  presenti nell’anoressia o nella bulimia, ma cura e prognosi sono molto diverse. 

Nell’Anoressia Nervosa infatti l’obiettivo è la magrezza patologica raggiungibile o con la restrizione o con la eliminazione o il consumo di ciò che si è mangiato e i livelli di autostima sono altamente influenzati dalla percezione della forma e dal peso del corpo e dal controllo dell’alimentazione; gli individui affetti da Bulimia Nervosa sono invece generalmente normopeso o ai limiti del sovrappeso.

Hanno episodi di abbuffate - intendendo per abbuffata l’ingestione di una quantità di cibo significativamente grande in un tempo relativamente breve - e comportamenti di compenso per mantenere il peso nella fascia di normalità. Spesso inoltre tali comportamenti sono correlati a emozioni negative o eventi stressanti.

Molte sono le analogie di queste abbuffate con quelle che hanno i pazienti che soffrono di un Disturbo da Binge Eating (BED), solo che questi ultimi non avendo meccanismi compensatori hanno un peso che tende ad aumentare.

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CHI SOFFRE DI DCA?

I disturbi del comportamento alimentare, in particolare Anoressia e Bulimia, sono patologie storicamente femminili. La prevalenza di questi disturbi nel sesso femminile è dieci volte superiore rispetto a quella nel sesso maschile, anche se ultimamente la frequenza con cui si può vedere un disturbo alimentare di questo tipo in un ragazzo sta decisamente aumentando. Per quanto riguarda il Disturbo da Binge Eating invece il rapporto di genere è decisamente meno asimmetrico.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE PER ETÀ

La distribuzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare per età è un fenomeno che sta mostrando delle modificazioni nel tempo: la fascia più ampia comprende soggetti di età tra i 15 e i 25 anni ma con interessamento significativo di pazienti sotto i 15 anni e sopra i 40.

Nell’arco degli anni l’esordio della malattia è diventato sempre più precoce e in un nostro studio abbiamo potuto documentare che nel corso di 15 anni vi è stato un anticipo di diagnosi di malattia di circa 8 anni: la fascia di età interessata da tali disturbi si è dunque decisamente ampliata.

Questa distribuzione lungo un’ampia fascia di vita può voler dimostrare la maggior vulnerabilità delle persone rispetto a un sentimento di inadeguatezza alle sempre più stringenti richieste dalla società e quindi ricerca di controllo e quindi sicurezza o di conforto nel cibo.

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QUALI SONO LE PRINCIPALI CAUSE DEI DCA?

Negli anni più recenti la ricerca scientifica ha accumulato nuove e ulteriori informazioni a supporto dell’ipotesi di un coinvolgimento di specifici fattori biologici, culturali, comportamentali e attitudinali nell’incrementare il rischio di sviluppare un disturbo dell’alimentazione e del peso.

È evidente che la presenza di uno o più fattori di rischio possa aumentare la probabilità di ammalarsi rispetto alle persone non esposte, ma la sola presenza di un fattore di rischio non può essere la causa determinante per lo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare.

Sulla base di questa predisposizione, un ruolo scatenante del disturbo è rappresentato dai fattori precipitanti che innescano comportamenti e convinzioni disfunzionali tipiche del disturbo del comportamento alimentare.

Fra i fattori precipitanti spesso troviamo eventi comuni alla vita come l’adolescenza o il cambio di casa che però vengono vissuti dal soggetto come minacciosi attacchi alla propria identità. Analogamente, assieme ai fattori di rischio, esistono risorse e strategie che muniscono il soggetto di opportuni fattori protettivi.

I fattori protettivi rappresentano una combinazione di ingredienti ambientali, socioculturali e di variabili intrapsichiche o personali in grado di aumentare le competenze sociali, l’autostima, l’autoefficacia e di conseguenza ridurre direttamente gli effetti del rischio, favorire le competenze, rafforzare l’individuo nei confronti delle avversità, consolidando le sue risorse e strategie.

COME SI CURANO I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE?

La cura dei DCA deve procedere per livelli di cura di intensità differente a seconda della gravità del disturbo. Vengono evidenziati 5 livelli, ma diciamo che quelli specialistici riguardano

  • l’ambulatorio;
  • il trattamento semiresidenziale;
  • il trattamento residenziale.

AMBULATORIO PER I DCA

L’ambulatorio specialistico per i DCA è un ambulatorio in rete interdisciplinare che prevede aree di intervento psicologice-psichiatriche e internistico-metabolico-nutrizionale. Il trattamento ambulatoriale, proposto in questo modo, è il fulcro della cura dei DCA.

Sulla base della eziopatogenesi multifattoriale di queste patologie, esiste consenso unanime nel riconoscere che la risposta più efficace è costituita dall’approccio multidisciplinare.

L'APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Da sottolineare è proprio il ruolo dell’equipe multidisciplinare: la presenza di clinici con competenze multiple facilita la gestione di pazienti complessi e permette di avere un piano di cura condiviso per un approccio coerente e non contraddittorio. È quindi fondamentale che i terapeuti si confrontino tra di loro e condividano la stessa direzione nella cura.

MEDICO INTERNISTA/ENDOCRINOLOGO

L’internista/endocrinologo si occuperà dei problemi che la malattia può portare all’organismo, quindi problemi ormonali e loro conseguenze, problemi metabolici, elettrolitici, cardiaci; prescriverà esami e commentando i risultati al paziente rafforzerà la consapevolezza di malattia e la necessità di un miglioramento organico.

DIETISTA/NUTRIZIONISTA

Il dietista/nutrizionista seguirà il paziente con precise prescrizioni alimentari, lavorerà sul diario alimentare, sui progressi e sulle difficoltà che il paziente può incontrare nel seguire le indicazioni. 

PSICHIATRA

Lo psichiatra aiuterà il paziente consigliando, se necessaria, una psicoterapia e/o prescriverà farmaci psicoattivi che possano determinare più velocemente il miglioramento dei sintomi di malattia. I farmaci devono essere intesi come un aiuto temporaneo che, alla guarigione (ottenuta e stabilizzata anche con l’aiuto delle altre terapie) vengono sospesi.

PERCORSO SEMI-RESIDENZIALE

Se il percorso ambulatoriale non è sufficiente a migliorare le condizioni psico-organiche del paziente, il gradino successivo è quello che considera un percorso semiresidenziale o ambulatoriale intensivo.

Questo trattamento è indicato nei casi in cui il paziente, pur non rispondendo al trattamento ambulatoriale, abbia una sufficiente motivazione e un discreto controllo sui comportamenti psicopatologici. Come dice la stessa parola in questo caso la presa in carico dei pazienti è più importante con un maggior numero di accessi e valutazioni più stringenti.

Questa terapia va effettuata da una equipe multidisciplinare composta da medici, psichiatri, psicologi, dietisti e infermieri/educatori. I pasti vengono consumati al centro e con la dietista vengono pianificati i pasti consumati a domicilio.

Il trattamento riabilitativo semiresidenziale o di day-hospital /day service può essere attuato come detto, dopo l’inefficacia di un percorso ambulatoriale, oppure come prima istanza terapeutica, oppure come prosecuzione del trattamento ospedaliero o residenziale.  

PERCORSO DI RIABILITAZIONE RESIDENZIALE INTENSIVA

La riabilitazione residenziale diventa il trattamento di elezione quando il livello di gravità del disturbo alimentare e comorbidità è elevato, l’impatto della malattia sulla vita del paziente è gravoso, il paziente ha seguito percorsi a minore intensità di cura senza successo.

La riabilitazione intensiva residenziale va eseguita in un reparto specializzato nella cura dei disturbi dell’alimentazione che sia in grado di dare al paziente un programma che integri la riabilitazione

  • fisica;
  • nutrizionale;
  • psicologica;
  • psichiatrica.

QUALI SONO LE TERAPIE A DISPOSIZIONE PER LA CURA DEI DCA?

Gli interventi psicoterapici nei DCA rappresentano una parte decisamente importante della terapia; quelli utilizzati nella pratica clinica sono estremamente eterogenei e non è stata dimostrata in modo certo la superiorità terapeutica di uno rispetto all’altro.

Per iniziare un trattamento psicologico è necessario raggiungere una adeguata motivazione al cambiamento e, per quanto riguarda l’anoressia, il percorso va iniziato solo  dopo una stabilizzazione delle condizioni fisiche.

I trattamenti devono essere ritagliati in base alle caratteristiche dei singoli pazienti e devono essere accettabili e accettati da pazienti e dalle loro famiglie: infatti nei casi di disturbi che riguardano i minori è importante coinvolgere la famiglia in una collaborazione/terapia familiare.

Si differenzia un poco dai precedenti casi il Disturbo da Binge Eating: qui infatti il disturbo è strettamente connesso a un malessere psicologico di cui l’abbuffata presenta il sintomo. È necessario quindi che il paziente, attraverso il percorso psicoterapeutico, elabori e risolva le tematiche sottostanti il sintomo, potenziando quelle risorse che non riesce a ritrovare da solo in se stesso.

Dagli studi presenti in letteratura è accertato il ruolo importante, in questo disturbo, della terapia Cognitivo Comportamentale, ma anche di quella Interpersonale, con discreta efficacia di entrambe sulla riduzione delle abbuffate ma effetto variabile sulla riduzione del peso corporeo. 

SI SONO DIMOSTRATE EFFICACI?

L’efficacia delle cure nei DCA viene solitamente valutata in base alle percentuali di “guarigione”. Dobbiamo però tenere presente, e questo è molto importante, che le percentuali attuali sono stimate sui casi più gravi, cioè quelli seguiti in centri specialistici e che il termine “guarigione” può avere delle variabilità soggettive.

Intendendo per guarigione una drastica riduzione e successiva eliminazione dei comportamenti alimentari disfunzionali, una normalizzazione del peso corporeo con recupero spontaneo delle normali funzioni biologiche, una accettazione della propria immagine corporea, nell’anoressia la letteratura descrive una percentuale di guarigione pari al 50%, una persistenza della sintomatologia alimentare, che rientra nei quadri descritti di forme croniche, nel 10 % dei casi, una persistenza del disturbo "sotto soglia" nel 10 %, un passaggio da un disturbo all’altro nel 15 % e un esito infausto nel 5 % dei casi. 

Il disturbo bulimico ha delle percentuali di successo molto simili, forse lievemente superiori ma spesso tali pazienti conservano nel tempo una preoccupazione eccessiva per l’alimentazione, il peso e le forme corporee.

INTERVENTO PRECOCE

Sicuramente molto importante è la precocità dell’intervento terapeutico che può far cambiare in modo drastico le percentuali di guarigione.

CURA DEI DCA IN AUXOLOGICO

Auxologico offre ai pazienti affetti da DCA i tre principali livelli di cura: l’ambulatorio specialistico multidisciplinare, il percorso semiresidenziale e il ricovero riabilitativo in struttura di II livello per disturbi del comportamento alimentare.

IL CENTRO PER I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Il Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare di Auxologico è specializzato nel trattamento di disturbi alimentari come anoressia, bulimia, disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating) e altri DCA, malattie che riguardano il rapporto con il cibo, l’ossessione per il peso e la propria immagine corporea. 

L’ambulatorio multispecialistico, in cui sono coinvolti medici endocrinologi, psichiatri e dietiste, è a prenotazione libera, si tiene in più sedi dell’Istituto ed è il primo passo per accedere alla struttura.

Generalmente, dopo 2-3 visite ambulatoriali viene deciso un piano terapeutico che può prevedere la prosecuzione dell’ambulatorio, a volte con prescrizione di psicoterapia e/o terapie psicofarmacologiche, esami e terapie mediche, indicazioni alimentari, oppure l’indicazione a percorsi differenti.   

Se si valuta insufficiente il livello ambulatoriale e il paziente ha le caratteristiche adatte viene consigliato il percorso semiresidenziale. In questo caso la frequenza al centro diventa più assidua e può però variare da due a cinque giorni alla settimana.

Il percorso semiresidenziale si tiene nella sede di Auxologico San Luca. L’indicazione può essere data per il percorso giornaliero (dalle ore 8,45 alle ore16,30) o per quello pomeridiano (dalle ore 15,45 alle ore 19,45) .

In entrambi i percorsi si alternano visite specialistiche ad attività psicologiche di gruppo e individuali. Di estrema importanza è l’assistenza nutrizionale che le dietiste danno ai pazienti durante i pasti assistiti o con le “diete” che dovranno essere seguite a domicilio.

Una caratteristica della cura in Auxologico è che i percorsi si svolgono in ambiente medico, dove massima importanza viene data ai problemi organici e metabolici causati dall’anoressia, bulimia e BED.

ATTIVITÀ DI GRUPPO

Le attività di gruppo che si susseguono sono

  • arteterapia;
  • musicoterapia;
  • psicocorporeità;
  • yogaterapia;
  • danzaterapia; 
  • psicodramma e psicoterapia di gruppo.

La nostra scelta è stata che le attività psicologiche siano prevalentemente attività di gruppo: questa infatti rappresenta una opportunità terapeutica validata da numerose evidenze cliniche e scientifiche. Molti Autori hanno infatti evidenziato l’importanza dell’esperienza del gruppo come strumento di crescita e riscoperta di sé, spazio elettivo per la cura.

I cicli di terapia durano dodici settimane e sono ripetibili.

Al termine della riabilitazione semiresidenziale, raggiunti gli obiettivi preposti, il paziente torna in uno degli ambulatori dove viene seguito fino a stabilizzazione e/o completa risoluzione del disturbo.

IL RICOVERO RIABILITATIVO

Il ricovero riabilitativo per un supporto nutrizionale più intensivo si svolge nella struttura di Piancavallo, dura generalmente almeno un mese e anche in questo caso la continuità terapeutica viene garantita per una efficace collaborazione tra gli specialisti delle due strutture.

Naturalmente, al termine del ricovero, una volta rientrata la criticità organica-nutrizionale, il paziente può proseguire il percorso di cura ritornando al trattamento semiresidenziale o semplicemente ambulatoriale.

INFORMAZIONI E PRENOTAZIONI